Genitalni herpes u trudnoćiČak 75% pacijentica s primarnom genitalnom infekcijom virusom herpesa nemaju izražene simptome. Upravo je asimptomatska primoinfekcija virusom herpesa u trudnica blizu termina porođaja odgovorna za većinu neonatalnih infekcija herpesom.
Kontakt Forum RSS
Trudnoća
U slučaju oplodnje, mijenjaju se osjećaji žene, ona priprema gnjezdašce za dijete, u kojem sve mora biti na svom mjestu.

Genitalni herpes u trudnoći

Datum zadnje izmjene: 8. siječnja 2017.




Infekcija genitalnim virusom herpesa simpleksa česta je spolno prenosiva bolest, a obično je subklinička te predstavlja veliki problem za žene reproduktivne dobi.

Žene u kojih se po prvi puta dijagnosticira genitalni herpes dožive pravi psihički stres i budu zabrinute za svoje buduće seksualne veze, trudnoću i rađanje djeteta.

U Sjedinjenim Američkim Državama prosječno 45 milijuna osoba u dobi 12 i više godina ili pojednostavljeno, 1 od 5 osoba, inficirani su genitalnim herpesom.

Svake se godine samo u SAD dijagnosticira čak 1.5 milijun novih infekcija genitalnim herpesom.

Među ženama reproduktivne dobi njih 5% je u anamnezi navelo genitalni herpes, a njih 30% ima protutijela na herpes virus tip 2.

Oko 2% žena dobije genitalni herpes tijekom trudnoće.

Nadalje, svake godine dijagnosticira se i oko 1,500-2,000 novih slučajeva neonatalnog herpesa.

Učestalost neonatalnog herpesa razlikuje se među različitim zemljama.

Procjenjuje se da je incidencija neonatalnog herpesa 1:3,200 porođaja u SAD i 1:60,000 u Velikoj Britaniji.

Neliječena neonatalna infekcija povezana je sa stopom mortaliteta od 60%, ali i uz ranu dijagnostiku i odgovarajuće liječenje preživjeli imaju značajne posljedice.


 PERINATALNE
INFEKCIJA

TOKSOPLAZMA I
TUMAČENJE NALAZA


CITOMEGALOVIRUS
U TRUDNOĆI


PARVO B-19
U TRUDNOĆI


GENITALNI HERPES
U TRUDNOĆI





The National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), pokazuje opadanje prevalencije HSV-a u SAD.

Postotak odraslih u dobi 20-29 godina koji imaju infekciju herpesom opao je sa 17% tijekom 1988.-1994. godine na 10% tijekom 2003.-2006. Rezultati za period 1988.-1994. (NHANES II) i 1999.-2004. (NHANES III) pokazali su općenito smanjenje seroprevalencije HSV-1 za 7% i HSV-2 za 19%.

Herpes simpleks virus je DNA virus koji ima dva podtipa: herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1) i herpes simpleks virus tip 2 (HSV-2). Iako su ovo različiti virusi, oni dijele neke antigene komponente, tako da antitijela koja reagiraju na jedan tip virusa mogu neutralizirati drugi tip virusa.

Infekcije s HSV-1 tradicionalno se povezuju s područjem usta, dok se HSV-2 pojavljuje u genitalnom području.

Uz povećani oralno-genitalni kontakt, bilo koji tip herpesa može se naći na bilo kojemu području.

Oko 15% genitalnih infekcija herpesom uzrokovano je virusom herpesa simpleksa tip 1, dakle onim kojega tradicionalno povezujemo s herpesom na usnama.

Učestalost ovih infekcija je sve veća, osobito među srednjoškolkama.


Genitalna HSV infekcija može biti:

  • Primarna
  • Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom
  • Rekurirajuća
  • Asimptomatsko izlučivanje virusa

Primarna infekcija

Kod prve infekcije virusom herpesa simpleksa, za vrijeme izbijanja herpesa ne postoje tipno-specifična antitijela (imunoglobulin G, IgG) niti prema herpesu tip 1 niti tip 2. To ukazuje na činjenicu da pacijentica nije nikada ranije bila izložena herpesu.

Tipično, lezije se pojavljuju 2-14 dana nakon izlaganja virusu. Bez antivirusne terapije, lezije će trajati obično 20 dana.

Izlučivanje virusa traje oko 12 dana, a najizraženije je tijekom prodromalne faze i u prvoj fazi izbijanja promjena. Izlučivanje virusa obično prestaje prije potpunog povlačenja lezija.

Odgovor antitijelima javlja se nakon 3-4 tjedna od infekcije i doživotan je.

Međutim, za razliku od zaštitnog učinka antitijela kod ostalih virusa, protutijela na virus herpesa neće spriječiti povrat bolesti.

Simptomi povratne bolesti srećom su obično blaži od prve infekcije virusom.

Primarna infekcija počinje nježnim mjehurićima koji pucaju i za sobom ostavljaju vrijedove (ulkuse). Sluznica rodnice upaljena je i otečena. Vrat maternice zahvaćen je u 70-90% žena.

Simptomi povezani s primarnom infekcijom mogu biti lokalni i opći.

Lokalni simptomi su jaka bol, pečenje pri mokrenju, svrbež, vaginalni iscjedak i povećani limfni čvorovi.

Opći simptomi nastaju radi prodora virusa u krvi i uključuju vrućicu, glavobolju, mučninu, mišićne bolove i malaksalost.

Ono što je iznimno važno jeste činjenica da je čak 75% pacijentica s primarnom genitalnom infekcijom virusom herpesa asimptomatsko.

Upravo je asimptomatska primoinfekcija virusom herpesa u trudnica blizu termina porođaja odgovorna za većinu neonatalnih infekcija herpesom.


Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom


Ovo je zapravo prva epizoda genitalnog herpesa u žena koje su ranije imale infekciju herpesom na nekom drugom mjestu i imaju heterologna HSV-antitijela.

Primjerice, ako žena razvije infekciju herpesom na spolovilu, ali je nekada ranije imala infekciju koja se javljala drugdje na tijelu, ona će imati antitijela protiv HSV-1 prije i u vrijeme izbijanja herpesa na genitalnom dijelu.

Budući da postojeća antitijela pružaju djelomičnu zaštitu, opći simptomi tijekom takvih izbijanja herpesa bit će blaži, kraće trajati, izlučivanje virusa bit će oko 7 dana, a trajanje bolesti prosječno oko 15 dana.

Razlikovanje prve infekcije herpesom koja se u tijelu javlja u genitalnom području od herpesa koji je već prisutan u tijelu, ali se sada prvi puta javio genitalno, može biti jako teško.

Dijagnoza se temelji na tipno-specifičnoj kulturi i tipno-specifičnoj serologiji.

Odsutnost bilo kojih antitijela u vrijeme izbijanja herpesa potvrđuje primarnu infekciju, dok antitijela na heterologni tip HSV potvrđuju neprimarnu prvu epizodu.


Rekurirajuća infekcija

Rekurirajuća infekcija definira se kao izbijanje genitalnog herpesa u žena s homolognim protutijelima na tip HSV. Najčešće nastaje unutar prva tri mjeseca od primarne infekcije, osobito kada se radi o HSV-2.

Prosječno 15% trudnica s anamnezom genitalnog HSV imat će povrat bolesti u doba porođaja.

Rekurirajuća infekcija može biti simptomatska i asimptomatska.Većina simptoma je ograničena, lokalizirana (bol, svrbež, vaginalni iscjedak). Lezije tipično traju 9 dana, a izlučivanje virusa prosječno 4 dana.


Asimptomatsko izlučivanje virusa

Asimptomatsko izlučivanje virusa javlja se epizodično i traje kratko, obično 24-48 sati.

U doba porođaja 1-2% trudnica s anamnezom rekurirajuće infekcije HSV-om imat će asimptomatsko izlučivanje virusa.

Ukoliko je istovremeno prisutna infekcija HIV-om, može se povećati asimptomatsko izlučivanje HSV u žena.


Razlikovanje tipova genitalne HSV infekcije

Za komercijalnu upotrebu Agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je specifične serološke kitove koji razlikuju HSV-1 od HSV-2 antitijela temeljem razlikovanja površinskog glikoproteina G između podtipova HSV-a.

Korištenje tipno specifične serologije zajedno s kulturom HSV omogućava određivanje tipa genitalne infekcije.


Perinatalni prijenos virusa herpesa simpleksa

HSV se može vertikalno prenijeti na dijete prije, tijekom ili nakon porođaja, iako se u većini slučajeva događa intrapartalni prijenos.

Rizični faktor za vertikalnu transmisiju je majčina dob ispod 21 godine.


Antenatalni prijenos HSV

Oko 5% svih neonatalnih infekcija nastaje kao rezultat prijenosa in utero. Kod primarne infekcije, nastaje prolazna viremija.

Virus herpesa simpleksa ima mogućnost hematogenog širenja na posteljicu i na plod.

Širenje virusa krvlju može uzrokovati cijeli spektar promjena koje su slične promjenama koje nastaju u TORCH-u (Toksoplazmoza-Ostale infekcije-Rubeola-Citomegalovirus-Herpes simpleks) kao što su mikrocefalija, mikroftalmija, intrakranijalne kalcifikacije, korioretinitis.


Intrapartalni prijenos HSV

Za većinu neonatalnih infekcija odgovoran je prijenos virusa tijekom prolaza fetusa inficiranim porođajnim kanalom.

Rizik intrapartalne infekcije se povećava ako se fetusu postavi oglavak-elektroda (skalp-elektroda).

Od 75-90% djece s neonatalnim HSV rodile su inficirane majke u kojih nije bilo simptoma i koje nisu dale podatak o genitalnom herpesu u prošlosti.


Postnatalni prijenos HSV

Postnatalni prijenos HSV može nastati kontaktom inficiranih roditelja i zdravstvenog osoblja s djetetom.


Stopa perinatalne transmisije

Stopa intrapartalne transmisije ovisi o tipu kliničke HSV infekcije. Manje stope prijenosa nalaze se ako su prisutna zaštitna majčina antitijela koja prelaze posteljicu.
  • Primarna HSV infekcija - stopa transmisije 50%
  • Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom - stopa transmisije 33%
  • Rekurirajuća infekcija i asimptomatsko izlučivanje virusa - stopa transmisije 0-4%.

Sveukupna šansa neonatalne infekcije pri asimptomatskom izlučivanju virusa u žene s anamnezom genitalnog herpesa procjenjuje se na manje od 4 na 10,000.

Neonatalni prijenos virusa najveći je u seronegativnih žena, što potvrđuje važnost majčinih antitijela u sprečavanju neonatalnog prijenosa.

Prisutnost antitijela na HSV tip 2, smanjuje infekciju neonatusa herpesom simpleksom tip 2, ali i majčinu infekciju HSV tip 1.

Stope neonatalne infekcije HSV-om, bilo primarne, bilo rekurirajuće, veće su uz HSV-1 nego uz HSV-2.

Carski rez djeluje zaštitno za neonatuse, što potvrđuje ustaljena praksa koja ranije nije bila znanstveno vrednovana.


Neonatalna infekcija virusom herpesa simpleksa

Značaj infekcije HSV-om varira i ovisi o proširenosti infekcije.

Najčešće se radi o benignoj i ograničenoj infekciji.

Međutim, infekcija može biti i osobito teška i uzrokovati dugotrajne posljedice po središnji živčani sustav novorođenčeta.

Tipovi i posljedice neonatalne HSV infekcije:
  • lokalizirana bolest (koža, oči, usta) ima incidenciju 45%, dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) oko 5%, dok je mortalitet 0%
  • središnji živčani sustav zahvaćen je u oko 35% neonatusa, uz mortalitet 15% i dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) u 65%
  • diseminirana bolest ima incidenciju oko 20%, mortalitet 60-80%, dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) oko 40%

Metode otkrivanja HSV

Kultura HSV dugo je bila standardni način za dijagnozu infekcije HSV-om, s osjetljivošću od 70% i specifičnošću gotovo 100%.

Za kulturu je potrebno i do 7 dana. Osjetljivost kulture HSV ovisi o tipu HSV (niža je za HSV tip 2) i mjestu odakle je uzet uzorak za izradu kulture.
  • Tzankov test je stariji test koji se više ne koristi zbog velikog broja lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Uzima se slično kao i obrisak za PAPA test. Nakon fiksacije i bojanja, svjetlosni mikroskopom utvrđuje se postojanje multinuklearnih gigantskih stanica. Danas je samo od povijesnog značaja.
  • Lančana reakcija polimeraze (PCR) je molekularni test koji se koristi sve više, razlikuje HSV-1 i HSV-2, a rezultati su gotovi za 1 dan. Povećane razine HSV DNA povezane su s većim rizikom prijenosa bolesti na neonatus. Nedostatak PCR metode je da ne razlikuje aktivnu replikaciju virusa herpesa od latentne HSV infekcije.

Antivirusna terapija

  • Aciklovir je analog nukleozida i bio je prvi lijek odobren za liječenje i prevenciju HSV infekcije. Selektivno koči replikaciju virusne DNA, ali ima malo utjecaja na normalne stanice. Selektivan je za stanice inficirane HSV-om.

    U primarnoj HSV infekciji u žena koje nisu trudne, aciklovir smanjuje trajanje bolnosti, dizuriju i izlučivanje virusa, skraćuje vrijeme stvaranja kruste i zacjeljivanja lezije, a smanjuje i simptome povrata bolesti i subkliničkog izlučivanja virusa.

    Tijekom trudnoće aciklovir prelazi posteljicu i nakuplja se u plodnoj vodi. Koncentracije lijeka u serumu fetusa jednake su koncentraciji lijeka u majčinom serumu.

    Nakon porođaja, aciklovir se nakuplja u majčinom mlijeku.

    Aciklovir je klasificiran u skupinu B lijekova prema Agenciji za hranu i lijekove (FDA).
  • Valaciklovir i famcikovir predstavljaju noviju skupinu protuvirusnih lijekova.

    Valaciklovir se razlikuje od aciklovira u malom dijelu svoje građe, a kada se absorbira u tijelo, pretvara se u aciklovir. Ta mala promjena u građi omogućava njegovo davanje u većim razmacima.

    Famciklovir ima dulje vrijeme poluživota unutar stanice. Oba su klasificirana u skupinu B lijekova po FDA.

Preporučene doze lijeka za prvu epizodu herpesa:

  • aciklovir 3x400 mg ili 5x200 mg 7-10 dana
  • valaciklovir 2x1000 mg 7-10 dana
  • famciklovir 3x250 mg 7-10 dana

Preporučene doze lijeka za povrat bolesti:

  • aciklovir 3x400 mg 3-5 dana ili 3x800 mg 2 dana
  • valaciklovir 2x500 mg 3 dana
  • famciklovir 2x1000 mg 1 dan

Preporučene doze lijeka za supresijsko liječenje (9 ili više epizoda genitalnog herpesa u godini dana):

  • aciklovir 2x400 mg
  • valaciklovir 1x500 mg ili 1x1000 mg
  • famciklovir 2x250 mg


Prevencija vertikalnog prijenosa herpesa

U ranim 80-tim godinama 20. stoljeća ženama koje su u anamnezi imale genitalni herpes, jedanput tjedno nakon 34. tjedna trudnoće rađena je kultura herpesa iz brisa vrata maternice. Ukoliko je posljednja kultura prije porođaja bila pozitivna, toj ženi bi se učinio carski rez.

Od 1988. godine napuštena je izrada cervikalnih kultura jedanput tjedno. Umjesto toga, preporučeno je učiniti carski rez ukoliko postoje herpetične promjene i osobito unutar 4-6 sati kod prsnuća vodenjaka.

Danas se primjenjuju tri pristupa u sprečavanju vertikalnog prijenosa bolesti (s majke na dijete tijekom trudnoće i porođaja):
  • Antivirusna supresivna terapija u trudnica koje po prvi puta u trudnoći budu zaražene herpesom
  • Rutinska antivirusna supresija za trudnice s anamnezom genitalnog herpesa
  • Identifikacija seronegativnih trudnica koje su pod rizikom za primarnu i neprimarnu epizodu genitalnog herpesa. Američko udruženje opstetričara i ginekologa za sada nije odobrilo rutinski serološki probir na HSV.

Zaključci

Američko udruženje porodničara i ginekologa (ACOG) još 2007. godine objavilo je praktični vodič o postupanju s herpesom u trudnoći.

Razina B preporuka (znanstveni podaci su ograničeni ili nekonzistentni)
  • Ženama s aktivnim rekurirajućim herpesom treba ponuditi supresivnu antivirusnu terapiju s ili nakon 36 tjedana trudnoće
  • Carski rez indiciran je u žena s aktivnim genitalnim lezijama ili prodromalnim simptomima (bolnost vulve, pečenje) u doba porođaja, jer simptomi mogu ukazivati na prijeteću pojavu bolesti

Razina C preporuka ( temeljem konsenzusa ili ekspertnog mišljenja)
  • U žena s prijevremenim prsnućem vodenjaka nema konsenzusa o gestacijskoj dobi u kojoj rizik nedonošenosti nadmašuje rizik infekcije virusom herpesa simpleksa
  • Carski rez ne preporučuje se za žene koje imaju u anamnezi infekciju HSV-om, ali tijekom porođaja nemaju aktivnu genitalnu bolest
  • Ne preporučuje se rutinska kultura HSV u asimptomatskih žena koje imaju rekurirajuću bolest
  • Ne preporučuje se rutinski probir trudnica na virus herpesa simpleksa

Trenutno, rekurirajuća infekcija odgovorna je samo za mali broj neonatalnih infekcija herpesom simpleksom.

Rutinska supresija HSV-a protuvirusnim lijekovima, osobito u trudnica s anamnezom učestalih ponavljanja bolesti, može smanjiti kliničke manifestacije bolesti tijekom porođaja te smanjiti potrebu za carskim rezom u tih žena.

Kako bismo uistinu smanjili učestalost neonatalne infekcije HSV-om i liječnici i znanstvenici trebali bi usmjeriti snage na prevenciju i prepoznavanje asimptomatske primarne genitalne infekcije virusom herpesa simpleksa.

U budućnosti, to bi mogla biti kombinacija PCR analize za brzu dijagnozu, kao i tipno-specifična serologija kojom će se otkriti trudnice pod rizikom za primarnu HSV infekciju.

Serdar H Ural. Genital Herpes in Pregnancy. Medscape Reference


 KRVARENJE
U TRUDNOĆI



TORCH I DRUGE
INFEKCIJE
GESTACIJSKI
DIJABETES

EPH GESTOZA
PREEKLAMPSIJA
 
RH
INKOMPATIBILNOST