Smjernica za liječenje gonoreje

Britanska udruga za seksualno zdravlje i HIV (“The British Association of Sexual Health and HIV” - BASHH) i Zavod za javno zdravstvo Engleske su zajedno podržali nove smjernice o liječenju spolno prenosivih infekcija.  Britanska udruga za seksualno zdravlje i HIV je 2011.godine preporučila smjernice liječenja gonoreje sa ceftriaksonom 500 mg intramuskularno u kombinaciji s azitromicinom 1 g peroralno kao prvu liniju terapije. Ovaj dvojna terapija je nastojala odgoditi stvaranje otpornosti gonokoka i produljiti vijek trajanja ceftriaksona. Smjernice su tada naširoko usvojene.

Podaci iz Programa o otpornosti gonokoka na antimikrobne lijekovi pokazuju da je terapija bila korištena u 86% bolesnika u 2013.g. Ostali su koristili ceftriakson plus doksiciklin. U ovoj zadnjoj skupini 65% su bili muškarci koji su imali seksualne odnose s muškarcima i 29% su žene; 36% je imalo u isto vrijeme i klamidiju, a 51% je imalo rektalnu gonoreju. Izdvojili smo dvije glavne kliničke situacije u kojima se doksiciklin koristio umjesto azitromicina, što se može objasniti demografskim podacima pacijenata:

• To je uobičajeni način liječenja u ustanovama za seksualno zdravlje koje koriste doksiciklin umjesto azitromicina za liječenje rektalne klamidije. Kod pacijenata koji su trebali liječenje gonoreje, mnoge klinike koriste kombinaciju ceftriaksona plus doksiciklin. Ostale klinike koristite 'trostruku terapiju' s ceftriaksonom, azitromicinom i doksiciklinom. Pitali smo liječnike koji se bave seksualnim zdravljem da pojasne odgovarajući tretman.

• Smjernice BASHH preporučuju da pacijente s kompliciranom gonorejom - upalnom bolesti zdjelice (PID) treba tretirati s ceftriaksonom i doksiciklinom.

Obrazloženje sadašnjih smjernica

Dvostruko liječenje ceftriaksonom plus azitromicinom se savjetovalo za liječenje gonoreje (bez obzira na rezultate testiranja klamidije) u svrhu zaštite protiv stvaranja otpornosti gonokoka na cefalosporine. Razlog je u tome što je teško u organizmu razviti simultanu otpornost na dva različita antimikrobna lijeka, što znači da dvojni tretman stvara farmakološku prepreku nastanku spoja koji bi razvio otpornost na jednu komponentu preporučene terapije.

Ova strategija se koristi u liječenju nekoliko drugih infekcija, na primjer, HIV-a i tuberkuloze. GRASP podaci pokazuju da je trenutna stopa otpornosti na azitromicin niska (1,6%), dok je tetraciklin / doksiciklin rezistencija dalje visoka (72,9%); stoga, ceftriakson uz doksiciklin ne daje pouzdano dvostruku pokrivenost te omogućuje lakše stvaranje otpora na ceftriakson.Također je važno pojasniti da ne postoji dobar dokaz za antimikrobnu sinergiju ceftriaksona i bilo azitromicina ili doksiciklina.

Buduće smjernice

Ohrabrujuće je da većina bolesnika prima odgovarajuću prvu liniju terapije ceftriaksona plus azitromicin za liječenje gonoreje. Međutim, u odnosu na gore navedena pitanja, napominje se i ukazuje na sljedeće:

• Koinfekcija s rektalnom klamidijom: Nema randomiziranih kontroliranih studija koje bi pružile snažne dokaze za optimalno liječenje rektalne klamidijske infekcije. Smjernice se ne mogu izvući iz studija za procjenu liječenja genitalne klamidije. Nekoliko studija i meta-analiza je dokazalo da je 1 g azitromicina peroralno slabije od 7 dana doksiciklina 100 mg dva puta dnevno za liječenje rektalne klamidije. Vjerojatno je da su potrebne daljnje kliničke studije za rješavanje problema. Dok se ne dobiju dokazi, preporučili bismo specifično liječenje svake infekcije, to jest, ceftriakson u kombinaciji s azitromicinom za gonoreju, s dodatkom doksiciklina za paralelnu rektalnu klamidiju.
• PID: Podaci koji podržavaju uporabu azitromicina kod PID-a su ograničeni, a količina dokaza je veća za doksiciklin. Međutim, infekcija je rijetka: u 2013. g. samo se kod 2% PID slučajeva radilo o gonokoku. Razumno je nastaviti korištenje ceftriaksona i doksiciklina u toj skupini bolesnika: s obzirom na mali podskup bolesnika s Neisseriom gonorrhoeae, malo je vjerojatno da će utjecati na razvoj otpornosti bakterija na ceftriakson.

Reference
1. Bignell C, FitzGerald M, Smjernice za razvoj; Britanska udruga za seksualno zdravlje i HIV . UK nacionalne smjernice za liječenje gonoreje kod odraslih, 2011. Int J STD AIDS 2011, 22: 5417.
2. Khosropour CM, Dombrowski JC, Barbee LA et al. Usporedba azitromicina i doksiciklina za liječenje rektalne klamidijske infekcije: retrospektivna studija. Seks Transm Dis 2014; 41: 79-85.
3. Kong FY, Tabrizi SN, CK Fairley et al. Djelotvornost azitromicina i doksiciklina za liječenje rektalne klamidijske infekcije: sustavni pregled i meta-analize. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1290-7.
 

Sex Transm Infect. 2015;91(5):307 © 2015 BMJ Publishing Group