Rani kombinirani probir kromosomopatija
Temeljno pitanje ..
koje se postavlja pred liječnika koji kontrolira trudnoću, kao i samu trudnicu jeste u kojoj mjeri je aktualna trudnoća opterećena rizikom Downovog sindroma (trisomija 21 - trostruki kromosom broj 21, mongolizam) i drugih kromosomopatija, poremećaja broja i strukture kromosoma fetusa, a osim Downovog sindroma ovdje spadaju i trisomija 18 (Edwardsov sindrom), trisomija 13 (Patau sindrom), triploidija, Turnerov i Klinefelterov sindrom.
Procjenom rizika kromosomopatija temeljem starosti trudnice i amniocentezom kod trudnica starijih od 37 godina dijagnosticira se svega oko 30% svih mogućih trisomija. Gorka je činjenica da najveći broj kromosomski oštećene djece rađaju mlađe majke. Dva su razloga za ovu pojavu - mlađe žene rađaju veći broj djece i kod mlađih žena se testovi probira za kromosomske abnormalnosti češće izostavljaju.
Kombinirani probir ..
podrazumijeva određivanje rizika jedne trudnice za kromosomopatije temeljem kombinirane procjene ultrazvučnih i biokemijskih biljega.
Što su to ultrazvučni biljezi za kromosomopatije? Radi se o specifičnim ultrazvučnim pokazateljima koji nisu obvezno i anomalije, a obuhvaćaju procjenu nuhalnog nabora, prisutnosti nosne kosti, dvije umbilikalne arterije, procjenu protoka kroz duktus venozus i prisutnost trikuspidalne regurgitacije. Procjenjuju se prema strogim kriterijima koje je propisao FMF – Fetal Medicine Foundation, London, između 11. i 13+6 tjedna trudnoće kada je duljina tjeme-trtica između 45 - 84 mm ("mini-anomaly scan").
Biokemijskim probirom određuje se razina serumskih biljega PAPP-A i free ß-hCG i potom izračunava osobni rizik svake trudnice temeljem nađenih rezultata. Učestalost lažno pozitivnih rezultata se procjenjuje na 5%.
Ukoliko trudnica spada u skupinu s niskim rizikom nisu nužne daljnje mjere, kao i kod trudnica s umjerenim rizikom kada daljnje mjere nisu nužne ako su ultrazvučni biljezi negativni.
Rizik 1:50..
označuje da se trudnica nalazi u skupini od 50 trudnica, pri čemu je kod 49 trudnica trudnoća normalna, a u jednoj od 50 trudnoća se nalazi fetus s Downovim sindromom.
Klinička iskustva i preporuke za invazivni postupak kod svih trudnica kod kojih je rizik bio veći od 1:300 rezultirali su i određenim negativnim posljedicama, naime u 1.5% slučajeva invazivnih zahvata, biopsija korionskih resica ili amniocenteza, dolazi do spontanog pobačaja. Praktički, ovo je značilo da bi se kod 600 trudnica s rizikom 1:300, kombiniranim probirom otkrila 2 fetusa s Downovim sindromom, ali bi zbog posljedica zahvata došlo do gubitka 9 zdravih fetusa (učestalost spontanih pobačaja: 1.5%).
Znanstvenici su stoga tijekom posljednjih godina nastojali što više suziti izbor trudnica kojima se preporučuje invazivni zahvat. Prvo je došlo do otkrića "novih" ultrazvučnih biljega:
- mjerenja nosne kosti,
- mjerenja fronto-maksilarnog ličnog kuta,
- doplerskog protoka u duktusu venozusu tijekom atrijske kontrakcije i
- trikuspidalne regurgitacije,
Potom je uvedena treća kategorija rizika, osim trudnica visokog i niskog rizika, definirana je i kategorija trudnica "umjerenog rizika".
Prema preporukama Fetal Medicine Foundation London iz siječnja 2007. godine, trudnice kod kojih je kombinirani probir pokazao rizik veći od 1:50 svrstane su u skupinu trudnica s visokim rizikom. Trudnice s rizikom između 1:51 - 1:1000 su svrstane u skupinu trudnica s umjerenim rizikom, a trudnice s rizikom manjim od 1:1001 su svrstane u skupinu trudnica s niskim rizikom.
Podjela rizika znači sljedeće: iz skupine s visokim rizikom rodit će se 85% sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine sa srednjim rizikom rodit će se 14% sve djece s T21 i iz skupine s niskim rizikom roditi će se 1% sve djece s T21. Ukoliko trudnica spada u skupinu s niskim rizikom nisu nužne daljnje mjere, kod trudnica s umjerenim rizikom daljnje mjere su nužne i u ovoj skupini trudnica je potrebno načiniti "dodatne" ultrazvučne biljege. Ako su ultrazvučni biljezi pozitivni, preporučuje se načiniti biopsiju korionskih resica, a ako su negativni trudnici se preporučuje četverostruki (trostruki) test probira u drugom trimestru trudnoće, a ako je ovaj test pozitivan savjetuje se punkcija plodne vode (amniocenteza) i kariotipizacija, te kod svih trudnica ultrazvučni "anomaly scan" između 18-22. tjedna trudnoće.
Ako su ultrazvučni biljezi pozitivni kod trudnica s umjerenim rizikom, te kod trudnica s visokim rizikom za kromosomopatiju preporučuje se kariotipizacija ili analiza fetalnih kromosoma.
Trudnicama su danas na raspolaganju dvije skupine ovih testova: NIPT - neinvazivno sekvenciranje fetalnih eritrocita iz majčine krvi i invazivni testovi tipa biopsije korionskih resica (CVS) ili punkcije plodne vode (amniocenteza), kada se iz dobivenih fetalnih stanica određuju broj i izgled kromosoma bebe.
Ukoliko trudnica ne stigne obaviti kombinirani probir u 1. trimestru ili rezultati ovog probira nisu jednoznačni, postoji mogućnost obavljanja biokemijskih testova u 2. trimestru (triple test), odnosno NIPT sve do 20. tjedna trudnoće.
Preduvjet za mjerenje nuhalnog nabora i primjenu ostalih ultrazvučnih biljega u razvrstavanju trudnica po skupinama rizika temeljem računalnog programa je stjecanje licencije i redovita godišnja (re-)certifikacija u organizaciji Fetal Medicine Foundation London.
Poliklinika Harni je prva zdravstvena ustanova u Hrvatskoj, certificirana od strane Fetal Medicine Foundation London za provođenje kombiniranog probira za kromosomske abnormalnosti, a među mnogobrojnim NIPT testovima odabrali smo i trudnicama sumjerenim i visokim rizikom preporučujemo obavljanje "PANORAMA" testa.
dr. Vesna Harni