VIN. Vulvoskopija. Vulvarna intraepitelna neoplazija. VIN je kratica koja označuje vulvarnu intraepitelnu neoplaziju. Naziv je nastao u vrijeme i sukladno definicijama intraepitelnih cervikalnih prekanceroza. U dijagnostici VIN-a je od izuzetne vrijednosti vulvoskopija - promatranje površine stidnice pomoću kolposkopa.

VIN

Ispiši stranicu
Vulvarne dermatoze | Vulvodinija | VIN | Karcinom vulve | Stadiji vulvarnog karcinoma | Liječenje vulvarnog karcinoma


VIN ..

je kratica koja označuje vulvarnu intraepitelnu neoplaziju. Naziv je nastao u vrijeme i sukladno definicijama intraepitelnih cervikalnih prekanceroza.

Kasnija istraživanja pokazala su bitne razlike u odnosu na cervikalne intraepitelne neoplazije. Zajednička osobina je pojava atipičnih stanica, koje se razlikuju po svojoj veličini i obliku, izgledu, veličini i obliku jezgara, poremećajima u sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa, prisutnosti mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara unutar epitela, pri čemu je bazalna membrana u cijelosti intaktna.

U predjelu vulve, gdje se razlikuju koža koja orožava i ne orožava, te glikogenizirana i neglikogenizirana sluznica, razlikuju se dvije vrste intraepitelnih neoplazija:
  • Skvamozni tip VIN i.
  • Neskvamozni tip VIN:
    • Morbus Paget
    • Melanoma in situ

Za razliku od cervikalnih intraepitelnih lezija gdje je težina lezije procijenjena prema debljini zahvaćenog epitela i razlikuju se CIN1, CIN2 i CIN3, ova podjela prema debljini zahvaćenog epitela kod vulvarne intraepitelne neoplazije koja bi odgovarala pojmovima VIN1, VIN2 i VIN3 je napuštena.

Promjene, ranije označene pojmom VIN1, spadaju u "low grade" lezije ("ravni kondilom") i izazvane su HPV tipovima 6 i 11. I ove promjene mogu, osobito u imuno-kompromitiranih i transplantiranih pacijentica napredovati i izazivati Bowenoidnu papuloua, Buschke-Löwensteinov tumor, leukoplakiju, kondilome, ali i verukozni karcinom vulve.

Promjene tipa VIN2 i VIN3 označuju se pojmom VIN. Prema preporukama međunarodnog udruženja ISSVD – "International Society for Study of Vulvar Diseases" iz 2006. godine, među VIN lezijama razlikujemo dva oblika:

  • VIN "usual type", povezan s HPV infekcijom i
  • d-VIN, diferencirani VIN, koji nije povezan s HPV infekcijom i obično nastaje na temelju vulvarnih dermatoza.


"Obični" VIN..

nastaje kao posljedica HPV infekcije, nakon inaktivacije E6 i E7 onkogena, nakon čega dolazi do nekontrolnirane proliferacije i transformacije stanica. Prekursor je pločastog karcinoma vulve koji nastaje na temelju HPV infekcije, a koji čini oko 40% svih karcinoma vulve. Najčešći tipovi HPV infekcije koji izazivaju VIN su tipovi 16, 52, 59, 6 i 31.

Pa ipak, 74% promjena iz skupine običnog VIN-a se spontano povlači, dok progresiju u karcinom pokazuje tek 16% promjena. Tijekom prve godine nakon postavljanja dijagnoze, progredira oko 3.8% lezija.


"Diferencirani" VIN

spada u prave prekanceroze, nije izazvan HPV infekcijom i vrlo često nastaje na temelju vulvarnih dermatoza: lihena sklerozusa i lihena planusa. U novije vrijeme, sve više pozornosti pridaje se lihenu planusu, kod kojeg su u oko 25% slučajeva prisutne ekstragenitalne promjene i osobito promjene koje zahvaćaju sluznice – kako vaginalna intraepitelna neoplazija, tako i promjene oralne, ezofeagalne i gastrične sluznice. Česte su autoimune bolesti, osobito M.Hashimoto, perniciozna anemija, atrofični gastritis.

Diferencirani VIN je prekursor vulvarnog skvamoznog karcinoma koji nije povezan s HPV infekcijom. Ovaj oblik vulvarnog skvamoznog karcinoma čini 60% svih skvamoznih karcinoma.

VIN je česta i multicentrična pojava kod mlađih žena, osobito oblik udružen s HPV infekcijom. Ipak je napredovanje u invazivni karcinom vulve u mlađoj dobi rijetko. Znatno češće se ovaj prijelaz u karcinom viđa u starijih žena, gdje su promjene pojedinačne.

Računa se da je učestalost VIN-a oko 7/100,000 žena, a njegova pojavnost se već osamdesetih godina udvostručila u odnosu na sedamdesete godine prošlog stoljeća. Dvije skupine žena su pri tome najviše pogođene. Najveća pojavnost diferenciranog VIN-a je u starosnoj dobi preko 60 godina, dok se obični VIN javlja u žena mlađih od 40 godine.

Klinički izgled VIN je vrlo različit, promjene se mogu javiti u vidu diskretnih spajajućih papula ili sivkastih točkica, koje mogu biti i bijele i crvene boje ili tamnije pigmentirane. Kao i kod karcinoma vulve sumnjive ili perzistirajuće promjene predstavljaju indikacija za biopsiju. - su promjene koje ispunjavaju uvjet 3P: papilomatozna lezija, pigmentacija i parakeratoza.

Morbus Paget vulve ..

je za razliku od istoimene bolesti dojke u 70% neinvanzivnog karaktera i javlja se kao CIS (VIN3 - obligatna prekanceroza). Klinički se najčešće javlja u vidu krustoznog, ljuskastog, uzdignutog eritematoznog osipa, bilo na velikim ili malim usnama, ali jednako i na koži vulve. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza Pagetovih stanica: poligonalne stanice s mnogo citoplazme i sa svijetlim mjehuričastim jezgrama, koje se javljaju u bazalnom sloju epitela, pri čemu bazalne stanice ostaju intaktne. Daleko rjeđe se Morbus Paget vulve javlja kao invazivna bolest, kada se liječi po istom principu kao i karcinom vulve.

Melanoma in situ..

označuje prisutnost stanica malignog melanoma unutar intaktnog epitela vulve. Granica prema malignom melanomu je vrlo malena i postavlja se histološkom obradom i analizom (intaktna bazalna membrana epitela).


Intraepitelne promjene vulve niskoga stupnja (VIN1) ne zahtijevaju specijalno liječenje, nužne su redovite kontrole.

Ukoliko se radi o promjenama iz skupine VIN, terapijski postupci su individulizirani, a praćenje pacijentica dugoročno.

Danas se u liječenju VIN..

primjenjuju sljedeći postupci:

    • Kirurški postupci:
      • Lokalna ekscizija
      • "Wide excision"
    • Ablacijski postupci:
      • CO2-laserska ablacija
    • Medikamentozno liječenje:
      •  Imikvimod

Izbor terapijskog postupka ovisi o dodatnim kriterijima kao što su starosna dob pacijentice, vrsta i težina pridruženih oboljenja, lokalizacija kao i zahvaćenost susjednih struktura. U liječenju neinvazivnog oblika Morbus Paget primjenjuje se jednostavna vulvektomija ili široka ekscizija sa slobodnom rubnom zonom od 2.5 - 3 cm.

Nizozemsko istraživanje iz 2008. godine, u kojem je uspoređivan učinak imikvimoda u odnosu na placebo, pokazalo je kompletnu remisiju kod 35% pacijenticai parcijalnu remisiju kod 65% pacijentica koje su koristile imikvimod. Redukcija veličine lezije (za više od 25%) postignuta je kod 61% pacijentica, a HPV cleareance kod 58%.

Pa ipak, konačni odgovor na pitanje koju terapiju preporučiti i primijeniti, imikvimod ili kirurško liječenje, očekuje se tek po završetku multicentrične studije pod nazivom PITVIN.

Imikvimod učinkovit u liječenju VIN-a




dr. Vesna Harni
Literatura