Dugotrajni učinci histerektomije Histerektomija |Histerektomija je druga najčešća velika kirurška operacija koja se radi u žena diljem svijeta, podrazumijeva kirurško odstranjenje maternice. Dugoročne posljedice histerektomije
Kontakt Forum RSS
Ginekologija
Brojni znanstvenici istražuju uzroke, a drugi nastoje pronaći brzu i učinkovitu pomoć za liječenje ginekoloških oboljenja. Većina njih usmjerena je na tjelesne smetnje, dok je manje učinjeno na razjašnjenju psiholoških mehanizama povezanih s ovim tegobama.

Dugotrajni učinci histerektomije

Vezano
Vezani članci
Datum zadnje izmjene: 6. siječnja 2017.




Catharina Forsgren s Odjela za ginekologiju i opstetriciju te Daniel Altman iz Odjela za medicinsku epidemiologiju i biostatistiku Karolinska instituta u Švedskoj, u travanjskom izdanju časopisa 'Aging Health' objavili su rad u kojemu govore o dugotrajnim učincima histerektomije na ženino zdravlje.

Histerektomija je druga najčešća velika kirurška operacija koja se radi u žena diljem svijeta, a u SAD će do dobi od 60 godina gotovo jedna od tri žene biti podvrgnuta operaciji odstranjenja maternice.

Većina histerektomija poduzima se zbog dobroćudnih razloga s ciljem poboljšanja kvalitete života, a sam kirurški zahvat povezan je s malim brojem komplikacija. Posljednjih godina pojavio se veći broj istraživanja koja ukazuju na dugoročne neželjene utjecaje histerektomije ne samo na dno zdjelice, nego i na ostale segmente zdravlja žene.

Kada se donosi odluka o histerektomiji, potrebno je razmotriti ove dugotrajne učinke zahvata na dno zdjelice: prolaps zdjeličnih organa, inkontinenciju urina, disfunkciju crijeva, poremećaj seksualne funkcije i stvaranje fistula u području zdjelice.

Ovo je osobito važno kada uzmemo u obzir porast očekivane životne dobi, a posljedica zahvata može se očitovati dugo vremena nakon kirurškog zahvata i teže poremetiti kvalitetu života. Primjerice, prisutan je rizik stresne urinarne inkontinencije čak i deset godina nakon operacije. Oštećenje funkcije dna zdjelice povezano je s dobi i degenerativnim promjenama potpornog tkiva zdjelice. Za mnoge žene, odluka o odstranjenju maternice važna je i emocionalno teška.



 POJAM I DEFINICIJA


PSIHO
GINEKOLOGIJA


lIJEČENJE



PREHRANA



ALTERNATIVNI
PRISTUP




Histerektomija

Smatra se da je prvu vaginalnu histerektomiju učinio Soran iz Efeza oko 120 godina nakon Krista.

Stopa histerektomija razlikuje se od zemlje do zemlje, ali i unutar pojedine države, u ovisnosti o morbiditetu, organizaciji zdravstvenog sustava, tradiciji i stavovima. U SAD se svake godine učini oko 600,000 ovih operacija tako da jedna od tri žene do dobi od 60 godina ima histerektomiju. U Velikoj Britaniji histerektomija se učini kod jedne od pet žena. Stopa histerektomija lagano je u padu u nekoliko zemalja, što se pripisuje korištenju alternativnih, manje invazivnih načina liječenja. Neka istraživanja povezuju veću učestalost histerektomije s nižim stupnjem obrazovanja i manjim prihodima, dok druga istraživanja to pobijaju.

Nekoliko je načina abdominalne histerektomije:
  • totalna abdominalna histerektomija, kada se odstranjuje cijela maternica s vratom maternice
  • subtotalna abdominalna histerektomija gdje se odstranjuje samo maternica
  • radikalna histerektomija koja se radi u slučaju zloćudnih bolesti.

Totalna i subtotalna histerektomija mogu se učiniti različitim tehnikama, uključujući vaginalni put, laparotomiju i laparoskopiju.

Abdominalna histerektomija tradicionalno se izvodi kod malignih ginekoloških bolesti ili kada je prisutna druga zdjelična patologija poput endometrioze, priraslica i kada je maternica značajno povećana. Abdominalna histerektomija također je opcija ukoliko se maternicu ne uspije odstraniti vaginalnim niti laparoskopskim putem.

Vaginalna histerektomija izvorno je korištena samo za slučajeve prolapsa maternice ili kada je trebalo učiniti i zahvat zbog prolapsa rodnice, ali ovaj pristup se koristi i kod drugih indikacija, primjerice kod disfunkcionalnih krvarenja uz gotovo normalnu velilčinu maternice. U usporedbi s abdominalnom histerektomijom, vaginalna histerektomija je manje invazivna i ima svoje prednosti, kao što je brži oporavak i povratak normalnim aktivnostima, manja poslijeoperativna bol i manje perioperacijskih infekcija. Vaginalnoj histerektomiji trebalo bi dati prednost u odnosu na abdominalnu histerektomiju uvijek kada je to moguće.

Histerektomija se može učiniti i laparoskopskim putem i to kao laparoskopski pomognuta vaginalna histerektomija, kada se samo manji dio zahvata učini laparoskopijom, a veći vaginalnim putem ili se može učiniti laparoskopska histerektomija kada se veći dio zahvata učini laparoskopijom, a manji vaginalnim putem ili se učini totalna laparoskopska histerektomija kada se cijela operacija učini laparoskopijom.

Kirurški zahvat pomoću robota počeo se koristiti sve više, ali uglavnom za radikalnu histerektomiju. U usporedbi s abdominalnom histerektomijom, laparoskopska histerektomija ima nešto više komplikacija i traži više vremena za zahvat, ali je povezana s manje postoperativnih bolova i kraćom hospitalizacijom. U žena u kojih se ne može učiniti vaginalna histerektomija, neki preporučuju da se laparoskopskoj histerektomiji da prednost u odnosu na abdominalnu histerektomiju.

Oko 90% histerektomija poduzima se zbog benignih razloga, s ciljem poboljšanja kvalitete života, a većinom se radi o miomima maternice. Histerektomija zbog benignih razloga općenito je sigurna operacija s malim perioperativnim morbiditetom i manjim brojem kratkotrajnih komplikacija.

Procjenjuje se da je mortalitet 0.4%, stopa teških komplikacija oko 3%, a stopa perioperativnih komplikacija oko 20%, ovisno o definiciji, no povezana je i s načinom na koji se radi histerektomija.

Najčešća perioperativna komplikacija histerektomije su infekcije i hematomi (infekcija rane, infekcija vaginalne zaraslice, krvarenje ili mokraćna infekcija).

Učinci histerektomije na kvalitetu života su prema većini istraživanja zadovoljavajući, što i jeste razlog da je desetljećima najizvođenija ginekološka operacija.

Dugotrajni učinci koje ima histerektomija nisu bili istraženi kao što su istraženi perioperativni morbiditet i kratkoročne posljedice. Za potrebe ovog pregleda, dugotrajni učinci histerektomije na zdravlje žene ograničeni su na dobroćudne bolesti radi kojih je ona učinjena.


Histerektomija i poremećaji dna zdjelice

Prema nekoliko studija, histerektomija je rizični faktor za prolaps zdjeličnih organa i inkontinenciju urina. Zahvat je povezan i s poremećenom funkcijom crijeva, fistulama zdjeličnih organa i seksualnom disfunkcijom. Poremećaji dna zdjelice uzrok su značajnog obolijevanja osobito u starijih žena, što dovodi do troškova za zdravstvene sustave svih zemalja, a najviše posljedica ima po kvalitetu života i svakodnevno funkcioniranje same žene. U slučajevima teške disfunkcije, metoda izbora je korektivni kirurški zahvat, a u SAD se godišnje učini oko 300,000 zahvata radi prolapsa zdjeličnih organa. Inkontinencija mokraće jedan je od najčešćih razloga smještanja starijih osoba u ustanove za posebnu skrb. Disfunkcija crijeva i zatvor također su jedan od većih problema, a zahvaćaju od 2 do 27% ženske populacije u razvijenim zemljama.


Patofiziološki mehanizmi

Nekoliko je mogućih mehanizama za nastanak poremećaja dna zdjelice nakon histerektomije. Tradicionalno se pretpostavlja da histerektomija prekida lokalnu nervnu opskrbu i mijenja zdjeličnu anatomiju, što loše djeluje na funkciju zdjeličnih organa. Izravna jatrogena ozljeda mekog tkiva potpornih struktura i prekid fascije i ligamenata također oštećuju anatomiju zdjelice. Promjene anatomskih odnosa između crijeva, mjehura i rodnice imaju direktan utjecaj na funkciju organa. Utjecaj ima i smanjena kolateralna opskrba krvlju kako zdjeličnih organa, tako i okolnoga tkiva. Tijekom zahvata, postoji opasnost od oštećenja pelvičnog pleksusa živaca koji osigurava simpatičku i parasimpatičku inervaciju zdjeličnih organa, čija su krajnja posljedica inkontinencija urina i stolice.

 

Jatrogene ozljede tijekom operacije

Povremeno se tijekom same operacije dogode jatrogene ozljede mokraćnih organa i crijeva. Incidencija ozljeda urinarnog trakta koja se otkriva cistoskopijom iznosi oko 4.3% u istraživanju Ibeanua i suradnika. Smatra se da je stvaranje fistula između zdjeličnih organa nakon histerektomije između ostaloga, komplikacija liječničkog zahvata. Mogući mehanizmi nastanka fistule uključuju ozljede tijekom disekcije mokraćnog mjehura i izravne ozljede mokraćnog mjehura i crijeva, uglavnom rektuma. Bez maternice koja svojim glatkim mišićnim tkivom djeluje kao zaštita, postoperativne infekcije vagine i paravaginalnog tkiva mogu biti izvor za nastanak fistula odmah nakon zahvata što je sve podržano ozljedom okolnih zdjeličnih organa.


Prolaps zdjeličnih organa

Prolaps zdjeličnih organa zahvaća i do 50% žena starijih od 50 godina koje su rađale. U SAD oko 300,000 kirurških zahvata učini se upravo zbog prolapsa zdjeličnih organa. Kirurški zahvat glavni je način liječenja, iako je široko rasprostranjeno i konzervativno liječenje pesarima. Uzrok prolapsa zdjeličnih organa je multifaktorijalan. Glavni predisponirajući čimbenici su vaginalni porođaj, starija dob i pretilost, ali također i broj porođaja, rađanje djece veće porođajne težine, instrumentalno dovršenje porođaja, kronična opstipacija, bolesti vezivnog tkiva, nasljedni faktori, zanimanja u kojima žene dižu ili nose veće terete. Većina kliničara složila bi se da je histerektomija rizični faktor za prolaps zdjeličnih organa, ali tek posljednjih godina pojavili su se čvrsti epidemiološki podaci koji podržavaju ovo zapažanje. Vaginalna histerektomija u usporedbi s abdominalnom histerektomijom nije povećala rizik prolapsa zdjeličnih organa i potrebe za kirurškom korekcijom.


Inkontinencija mokraće

Nemogućnost voljnog kontroliranja mokrenja negativno utječe na kvalitetu ženinog života s cijelim spektrom socijalnih implikacija uzrokujući stres, neugodu i gubitak samopoštovanja, uz to što je veliki higijenski problem. Simptomi urinarne inkontinencije zahvaćaju 17-46% žena starijih od 60 godina. Prevalencija urgentne i miješane inkontinencije povećava se s dobi. Vježbe mišića dna zdjelice, operativni zahvati s polipropilenskom vaginalnom trakicom i korištenje lijekova primarne su opcije liječenja koje ovise o tipu i težini inkontinencije. Važno je reći da postoji nepodudarnost između istraživanja koja su koristila upitnike koje su žene popunjavale za opis mokrenja i istraživanja koja su pokušavala objektivno mjeriti funkciju mokrenja, kao što je urodinamika. U nekoliko opservacijskih studija histrektomija je bila povezana s oštećenjem funkcije mokraćnog mjehura. Nedostaju longitudinalna istraživanja.


Poremećaj funkcije crijeva

Poremećaj funkcije crijeva čest je u ženskoj populaciji, osobito u žena s ginekološkim simptomima. Uključuje široki spektar simptoma poput zatvora, sindroma iritabilnog crijeva, tegoba s pražnjenjem crijeva i analne inkontinencije. Analna inkontinencija raste s dobi i procjenjuje se da nako 65. godine iznosi oko 12%. Nastaje kao posljedica oštećenja analnog sfinktera, senilne degeneracije sfinktera, neuroloških bolest, demencije i slično. Iako neke žene povezuju svoje probavne tegobe s histerektomijom, nema dokaza koji bi sigurno poduprli tu povezanost.


Fistule

Stvaranje fistula komplikacija je koju je teško liječiti i često zahtjeva ponovljeni kirurški zahvat. Napretkom modernog porodništva, nastanak fistula nakon porođaja izrazito je rijetko stanje u razvijenome svijetu. Glavni uzroci fistula su kirurški zahvati u zdjelici i histerektomija. Glavne vrste fistula su urogenitalna, intestinogenitalna, urointestinalna, anorektalna i nespecificirane zdjelične fistule. Učestalost stvaranja fistula nakon histerektomije učinjene iz benignih razloga procjenjuje se na manje od 1%. Najveća stopa stvaranja fistula nađena je u starijih žena što se pripisuje peri i postmenopauzalnom deficitu estrogena koji uzrokuje degenerativne promjene vaginalnog tkiva, čime ono postaje osjetljivo na infekcije i upalne procese. Starije žene imaju i drugih bolesti u kojima je slabije cijeljenje tkiva i veća sklonost infekcijama. U istraživanju Hjerna i suradnika u SAD nađeno je da je 80% žena koje su imale fistule između divertikula i genitalnog trakta prethodno imalo histerektomiju. Histerektomija može prethoditi stvaranju enterovaginalnih fistula u žena s divertikulitisom jer je upalni proces blizu rodnice koja sada nema zaštitu od maternice. To je osobito važno u starijih žena jer je divertikuloza češća u starijoj dobi.


Seksualna funkcija

Postojeći dokazi ukazuju na to da većina žena ne osjeća promjene ili čak ima poboljšanu seksualnu funkciju 1-2 godine nakon histerektomije. Sugerira se i da subtotalna abdominalna histerektomija osigurava bolju postoperativnu seksualnu funkciju, što se uglavnom objašnjava činjenicom da je vaginalni orgazam u osnovi cervikalni orgazam, uzrokovan stimulacijom živčanih završetaka u uterovaginalnom pleksusu, a ekscizija cerviksa može imati nepovoljni utjecaj na seksualno uzbuđenje i orgazam. Ovaj koncept pobijen je radom Lethabyja i suradnika koji su zaključili da nema dokaza koji bi podržali tvrdnju da je ostavljanje cerviksa povezano s poboljšanom seksualnom funkcijom. Mnogi od dugoročnih učinaka histerektomije na seksualnu funkciju i dalje su nepoznati.


Kardiovaskularne bolesti

Neka su istraživanja pokazala da histerektomija može biti povezana s povećanim rizikom za kardiovaskularne bolesti. Šveđani su u velikom nacionalnom istraživanju pokazali da histerektomija prije dobi od 50 godina značajno povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti u kasnijem životu. Rana menopauza je rizični faktor za kardiovaskularne boelsti, a oštećena funkcija jajnika kao posljedica histerektomije može biološki objasniti povezanost histerektomije i kardiovaskularnih bolesti.


Rak

Histerektomija je povezana s nekoliko neoplazmi, uključujući rak štitnjače, rak bubrega i mokraćnog mjehura, ali je ta povezanost slaba i nekonzistentna. Karcinom bubrega u SAD je osma neoplazma u žena i čini većinu slučajeva adenokarcinoma bubrežnog parenhima. Lee i suradnici iz the Nurse's Health Study nisu našli jasnu povezanost histerektomije i raka bubrega., ali ostali upravo to sugeriraju. Altman i suradnici pokazali su da je histerektomija zbog benignih razloga povazana sa signifikantnim dugotrajnim rizikom raka bubrega (hazard ratio: 1.5; 95% CI: 1.3–1.7) odnosu na one u kojih ovaj zahvat nije učinjen. Rizik od nastanka raka bubrega bio je ovisan o dobi, a najveći je nađen unutar 10 godina od zahvata u žena koje su imale histerektomiju s 44 godine ili ranije (hazard ratio: 2.36; 95% CI: 1.49–3.75). Mehanizam kojim bi histerektomija povećala kasniji rizik od nastanka raka bubrega, mogao bi uključiti kateholamine, metabolizam željeza, hormonske promjene i dinamiku urina.


Neurodegenerativne bolesti

Dugotrajni utjecaji histerektomije i ooforektomije na kognitivne funkcije, ostaju kontroverzni. Neka istraživanja pokazuju da bi mogli imati štetne utjecaje na mozak preko endokrinih mehanizama, a nedostatak estrogena ima ključnu ulogu u tim odnosima. Neka druga istraživanja ukazuju na mogućnost da bi korištenje hormonskog nadomjesnog liječenja nakon histerektomije moglo povećati rizik neurodegenerativnih bolesti kao što je Parkinsonova bolest. Ovo je područje vrlo slabo istraženo i nema konsenzusa po pitanju mogućih utjecaja histerektomije na kognitivne funkcije.


Zaključci i perspektiva

Ženi treba pružiti dovoljno informacija da bi mogla donijeti odluku učiniti histerektomiju radi benignih razloga ili ne, ponuditi joj informacije oko mogućih ishoda zahvata kao i kasnijih posljedica po njezino zdravlje nakon zahvata. U budućnosti, ženu treba savjetovati s obzirom na prednosti i nedostatke pojedinih oblika histerektomije u usporedbi s drugim vrstama liječenja osim operacije. Epidemiološka istraživanja mogu utrti put za individualizirano liječenje temeljem predisponirajućih faktora kao što su nasljeđe, dob, anamneza i elementi okoliša. Apsolutni broj žena u kojih će se javiti kasne posljedice histerektomije relativno je mali, ali njihov utjecaj će značajno djelovati na kvalitetu života. Uzimajući u obzir broj histerektomija koje se učine svake godine, kao i sve duži životni vijek, važno je poznavati moguće dugoročne rizike po zdravlje žena diljem svijeta.


Aging Health. 2013;9(2):179-187.