Ažurirane smjernice o hirzutizmu u premenopauzalnih žena

Ažurirane kliničke smjernice Endokrinološkog društva preporučuju da sve žene s hirzutizmom koji su u premenopauzi trebaju biti testirane na sindrom policističnih jajnika (PCOS) i druge zdravstvene probleme vezane uz tu problematiku. Smjernice su objavljene na internetu u Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, a kosponzorirane su od strane Androgen Excess, PCOS Society i European Society of Endocrinology. Ažurirale su smjernice iz 2008.godine. 

Prekomjerni rast dlaka lica ili tijela ne samo da muči žene, već je često simptom nekog dubljeg medicinskog problema", napisala je glavni autor, Kathryn Martin Martin, iz Massachusetts General Hospital u Bostonu i predsjednik radne skupine koja je napisala smjernice. Važno je posjetiti svog pružatelja zdravstvenih usluga kako bi saznali što uzrokuje višak rastadlaka i započeli liječenje." 

Hirzutizam zahvaća 5% do 10% žena", napisali su Martin i njeni kolege, i kako je česta pojava, često je povezan s endokrinim poremećajem i značajnijim osobnim tjeskobama, pa je liječenje dobrodošlo kod većine žena koje imaju ovaj problem. U sadašnjoj verziji smo pokušali riješiti nekoliko pitanja, kao i uključiti rezultate iz relevantnih studija objavljenih nakon smjernica iz 2008.g.", objasnili su.

Dijagnostika hirzutizma

Autori su proširili prethodne preporuke za mjerenje koncentracije testosterona u serumu kod svih žena s hirzutizmom. Prijašnje smjernice supreporučile testiranje samo za žene s umjerenim do teškim hirzutizmom. Također su proširili preporuku za mjerenje koncentracije slobodnog testosterona kod žena s normalnim serumskim ukupnim testosteronom kod kojih jeprisutan umjereni do teški hirzutizam ili drugi klinički nalazi hiperandrogenemije, kao što je progresivni rast dlaka u područjima ovisnim o androgenu. 

Ostale promjene uključuju preporuke za probir žena s hiperandrogenemijom za neklasificiranu kongenitalnu nadbubrežnu hiperplaziju (NCCAH) uzrokovanu nedostatkom 21-hidroksilaze mjerenjem ranih jutarnjih razina 17-hidroksiprogesterona tijekom folikularne faze ili u slučajnim uzorku žena s amenorejom ili rijetkim menstruacijama. 

I žene s visokim rizikom za NCCAH, kao što je pozitivna obiteljska anamneza ili pripadnost visokorizičnoj etničkoj skupini, trebaju i dalje prolaziti kroz probir za NCCAH, čak i ako je njihova ukupna serumska razina i razina slobodnog testosterona normalna. 

Autori ne preporučuju testiranje eumenoroičnih žena s neželjenim lokalnim rastom dlaka (tj. u odsutnosti abnormalnog rezultata za hirzutizam) na povišenu razinu androgena, budući da je vjerojatnost pronalaženja medicinskog poremećaja koji će promijeniti liječenjeveoma niska",napisali su.

Ažurirane preporuke za liječenje

Žene s blagim hirzutizmom bez dokaza endokrinog poremećaja treba liječiti farmakološkom terapijom (prvi izborje oralni kontraceptiv) u početku ili izravnim uklanjanjem dlaka. Žene s hirzutizmom koji im smeta bi trebale u početku primiti farmakološku terapiju, a ako je potrebno koristiti i izravnemetode za uklanjanje dlaka kao što je uklanjanje laserom ili fotoepilacija. Također je razumno koristiti kombiniranu farmakološku terapiju (oralne kontraceptive i antiandrogene) u početku kod žena s teškim, uznemirujućim hirzutizmom. 

Autori su dodali preporuku za niže doze estrogena oralnih kontraceptiva s niskorizičnim progestinima kod žena s povećanim rizikom od venske tromboembolije, kao što su pretile ili starije od 39 godina. Za ostale žene je pristup nepromijenjen od izvornih smjernica, a smjernice ne favoriziraju niti jednu oralnu kontracepcijsku formulaciju.

Preporuka protiv uporabe flutamida za hirzutizam je jača od preporuke iz 2008. godine. Autori sugeriraju uporabu elektrolize, a ne fotoepilacije za žene s plavom ili sijedom kosom koje žele izravne metode za uklanjanje dlaka i uključuju smjernice za potencijalne komplikacije fotoepilacije kod žena s obojenom kosom. 

Autori također navode meta-analizu četiri studije koja je uključila 132 sudionice s pretilošću i PCOS-om, koja je pokazala da pacijentice koje su implementirale promjene u životnom stilu uključujući prehranu, vježbanje, ponašanje ili kombiniranu terapiju, su doživjele gubitak težine i smanjile testosteron u serumu i koncentracije inzulina te malo poboljšale hirzutizam, u usporedbi sa ženama koje su koristile minimalnu ili nikakvu terapiju. Stoga su dodali smjernice za slične promjene načina života u žene s pretilošću i hirzutizmom. 

"Međutim, promjenu načina života ne treba smatrati primarnom terapijom hirzutizma jer njen učinak nije klinički značajan, osobito u usporedbi s oralnim kontraceptivima. Naš je pristup konzistentan s kliničkim smjernicama Endokrinološkog društva o dijagnozi i liječenju PCOS-a " objasnili su.

Korak po korak terapija

Smjernice preporučuju oralni kombinirani estrogen-progestin kontraceptiv za većinu žena, uz dodatak antiandrogena nakon 6 mjeseci u bolesnica s suboptimalnim odgovorom. 

Za sve farmakološke terapije hirzutizma predlažemo probno razdoblje od najmanje 6 mjeseci prije nego što napravimo promjene u dozi, prebacimo se na novi lijek ili dodamo lijek, savjetuju. Antiandrogena monoterapija se ne preporučuje osim ako žena ne koristi adekvatnu kontracepciju jer su ti lijekovi potencijalno teratogeni. 

"Međutim, za žene koje nisu spolno aktivne, koje su prošle trajnu sterilizaciju ili koje koriste dugotrajnu reverzibilnu kontracepciju, preporučujemo upotrebu oralnih kontraceptiva ili antiandrogena kao inicijalnu terapiju. Izbor između ovih opcija ovisi o preferenciji pacijentica glede učinkovitosti, nuspojava i troškova", objašnjavaju. 

I oni su protiv korištenja lijekova za snižavanje inzulina kada je jedina indikacijaliječenja hirzutizma. Također savjetuju protiv upotrebe agonista hormona koji oslobađaju gonadotropin, osim kod žena s teškim oblicima hiperandrogenemije (poput hipertekoze jajnika) koje imaju suboptimalni odgovor na oralne kontraceptive i antiandrogene. Protiv su uporabe lokalne terapije antiandrogenakod hirzutizma.

JCEM. Objavljeno online, 2018.

Poliklinika Harni