Neepitelni ovarijski tumori Neepitelni tumori jajnika čije podrijetlo nije pokrovni epitel jajnika čine oko 10% raka jajnika. Neepitelni tumori jajnika obuhvaćaju tumore zametnog epitela jajnika i tumore specijalizirane strome jajnika. Tumori zametnog epitela jajnika - tumori spolnih stanica, prvenstveno se otkrivaju u mlađih žena, dok se tumori specijalizirane ovarijske strome češće nalaze u odraslih žena. Tumori spolnih stanica čine oko 5% ovarijskih neoplazmi i oko 80% malignih tumora jajnika u žena prije adolescencije. Tumori specijalizirane strome jajnika su rijetke neoplazme koje čine oko 3-5% ovarijskih malignoma, većinom stvaraju hormone te daju kliničke znakove.
Kontakt Forum RSS
Onkologija
Najznačajnija spoznaja tijekom posljednjih godina jeste ta da je karcinom izlječiva bolest, a najznačajniji čimbenik uspješnog liječenja bilo kojeg oblika raka je rana dijagnostika.

Neepitelni ovarijski tumori

Datum zadnje izmjene: 6. siječnja 2017.





Učestalost

Tumori jajnika čije podrijetlo nije pokrovni epitel jajnika čine oko 10% ovarijskog raka. Tumori zametnog epitela jajnika (tumori spolnih stanica) prvenstveno se otkrivaju u mlađih žena, dok se tumori specijalizirane ovarijske strome češće nalaze u odraslih žena. Tumori spolnih stanica čine oko 5% ovarijskih neoplazmi i oko 80% malignih tumora jajnika u žena prije adolescencije.

Tumori specijalizirane strome jajnika su rijetke neoplazme koje čine oko 3-5% ovarijskih malignoma, većinom stvaraju hormone te daju kliničke znakove.


Histološki ..

razlikuje se nekoliko skupina neepitelnih tumora, od kojih svi ne posjeduju maligni potencijal. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji WHO koja se temelji na histogenezi - pretpostavci da određeni tumori potječu od pojedinih normalnih struktura u jajniku, razlikuju se sljedeći neepitelni tumori :

  • Tumori specijalizirane strome :
o Granuloza - stromalni tumori:
1. Tumor granuloza stanica
2. Tumori tekoma - fibrozne skupine:
a) Tekom
b) Fibrom
c) Neklasificirani vezivni tumor.
o Androblastom, Sertoli-Leydigovi stanični tumori:
1. Visoko diferencirani:
a) Tubularni androblastom, tumor Sertolijevih stanica (Pickov adenom)
b) Tubularni androblastom s lipidizacijom stanica
c) Sertoli-Leydigov stanični tumor
d) Leydigov stanični tumor (tumor hilusnih stanica)
o Ginandroblastom
o Neklasificirani stromalni tumor
  • Lipoidni tumori:
o Stromalni luteom
o Hilusni tumor
  • Tumori koji potječu od stanica rete ovarii
  • Tumori spolnih stanica:
o Disgerminom
o Endodermalni sinus tumor
o Embrionalni karcinom
o Poliembriom
o Koriokarcinom
o Teratom:
 1. Nezreli
 2. Zreli:
a) Solidni
b) Cistični:
 (I) Dermoidna cista (zreli cistični teratom)
 (II) Dermoidna cista s malignom transformacijom
3. Monodermalni visoko specijalizirani teratom:
a) Struma ovarii
b) Karcinoid
c) Struma i karcinoid
d) Drugi
o Miješani teratomi
  • Tumori spolnih i stromalnih stanica:
o Gonadoblastom :
 1. Čisti gonadoblastom
 2. Miješani s disgerminomom ili drugim tumorima spolnih stanica.
  • Tumori nesigurnog porijekla
  • Nespecifični tumori vezivnih tkiva
  • Tumori koji se ne mogu klasificirati
  • Sekundarni (metastatski) tumori
  • Tumoroidne lezije.


NEEPITELNI
RAK JAJNIKA

TUMORI STROME



TUMORI SPOLNIH
STANICA





Dijagnoza

Rani simptomi i znakovi neepitelnih tumora jajnika obično se odnose na subakutnu zdjeličnu bol, osjećaj pritiska u zdjelici zbog zdjeličnog tumora i menstruacijske nepravilnosti.

Dijagnostička obrada treba uključiti ultrazvučni pregled, CT, rtg pluća i u nekim slučajevima PET-CT.

U mlađih žena treba odrediti razine HCG, AFP i LDH u serumu, kompletnu krvnu sliku, te jetrene i bubrežne testove.

Inhibin stvaraju tumori granuloza stanica i koristan je biljeg bolesti.

U slučaju sumnje na gonadoblastom potrebno je preoperativno učiniti kariotipizaciju svim premenarhalnim djevojčicama zato što ti tumori nastaju i u dizgenetičkim gonadama.

Definitivna dijagnoza neepitelnog ovarijskog raka traži kirurški odstranjeno tkivo. Dijagnozu prema klasifikaciji koju je dala Svjetska zdravstvena organizacija treba postaviti ginekološki patolog čije je uže područje rada upravo rak jajnika.


Utvrđivanje proširenosti bolesti i procjena rizika

Međunarodno udruženje ginekologa i porodničara (FIGO) odredilo je sistem stupnjevanja epitelnih tumora jajnika,a on je općenito preuzet i za neepitelne tumore jajnika. Kirurški zahvat može se napraviti laparotomijom i u odabranim slučajevima laparoskopijom. Potrebno je pažljivo pregledati trbušnu šupljinu.

Postupak utvrđivanja proširenosti bolesti uključuje infrakoličnu omentektomiju, biopsiju dijafragmatičnog peritoneja, parakoličnih dijelova, zdjeličnog peritoneja i ispirak trbušne šupljine. Sistematična limfadenektomija se ne zahtijeva; oko toga nije postignut konsenzus. Disekcija limfonoda potrebna je samo u slučaju abnormalnosti limfnih čvorova.

Potpuno kirurško stupnjevanje kod endodermalnog sinus tumora nije indicirano jer sve pacijentice trebaju kemoterapiju.

Za tumore specijalizirane ovarijske strome evaluacija retroperitoneja nije obavezna jer je vrlo niska incidencija retroperitonealnih metastaza u ranim stadijima bolesti.

Endometrijska kiretaža mora se učiniti radi isključenja popratnog raka maternice u pacijentica s granuloza staničnim tumorom. Sertoli-Leydigovi tumori najčešće su niskog stupnja malignosti, iako povremeno slabije diferencirani oblici mogu pokazati veću agresivnost. Tumor tipično stvara androgene, a virilizacija se nađe u 70-85% pacijentica.

Jednostrana salpingooforektomija s očuvanjem drugog jajnika i maternice smatra se odgovarajućim kirurškim liječenjem za pacijentice s tumorima spolnih stanica, čak i u slučajevima uznapredovale bolesti, jer su ti tumori osjetljiv na kemoterapiju, a biopsija kontralateralnog jajnika nije potrebna, ako je on makroskopski normalan. Poštedni kirurški zahvat čini se prikladnim pristupom u mlađih žena s tumorima specijalizirane strome u stadiju I bolesti.

Ženama u postmenopauzi, ženama s uznapredovalim stadijima bolesti ili sa zahvaćanjem oba jajnika, treba učiniti abdominalnu histerektomiju i obostranu salpingooforektomiju s pažljivim kirurškim stupnjevanjem.

Stadij bolesti je najvažniji prognostički faktor kojega danas imamo za tumore specijalizirane strome, a u nekoliko članaka je izvješteno kako pacijentice s uznapredovalim stadijem imaju značajno slabiju stopu preživljenja. Za tumore spolnih stanica stadij bolesti je važan prognostički faktor, iako zbog njihove osjetljivosti prema kemoterapiji, čak i uznapredovali stadiji imaju dobru prognozu.


Plan liječenja


Tumori spolnih stanica

Većina tumora spolnih stanica (60-70%) dijagnosticira se u ranom stadiju. Stadij I ima izvrsnu prognozu (dugotrajni vremenski period bez bolesti nalazi se u oko 90%) i nakon odgovarajućeg kirurškog staginga, dalje adjuvantno liječenje nije potrebno. Zato se pacijentice sa stadijem IA nezrelog teratoma ili stadijem I čistog dizgerminoma mogu liječiti samo kirurškim zahvatom. Svi pacijenti sa stadijem I endodermalnog sinusa liječe se adjuvantnom kemoterapijom.

Podatci iz engleske literature pokazuju najčešće korištenu kombinaciju kemoterapeutika: bleomicin, etopozoid i cisplatin (BEP).

Pacijentice s uznapredovalim stadijem bolesti trebaju proći tzv „debulking“ zahvat kako bi se odstranilo što je moguće više tumora, ali bez proširenja zahvata budući da su ti tumori osjetljivi na kemoterapiju. Protokoli koji se temelje na platini bili su metoda izbora prošlog desetljeća, a danas je u široj upotrebi BEP protokol.

Optimalno trajanje terapije je još predmet rasprava, ali općenito, mnogi istraživači vjeruju da su tri ciklusa BEP kod potpuno resecirane bolesti i četiri ciklusa za žene s makroskopski rezidualnom bolesti dovoljna terapija. Iako su dizgerminomi jako osjetljivi na zračenje, nema dokaza koji bi podržali adjuvantnu terapiju zračenjem za uznapredovale stadije tumora spolnih stanica.


Tumori specijalizirane ovarijske strome

Većina tih tumora je u vrijeme dijagnoze u stadiju I. Pacijenti sa stadijem I imaju izvrsnu prognozu. Izbor pacijentica u ranom stadiju bolesti za bilo kakvo postoperativno liječenje je kontroverzno. Relativna dobrobit adjuvantne kemoterapije još treba biti dokazana. Neki autori preporučuju adjuvantnu kemoterapiju za stadij bolesti IC u žena s visokim mitotičkim indeksom. Tada se daje kemoterapija s platinom kao liječenje izbora.

Debulking kirurški zahvat kadgod je moguće, ostaje najefikasniji način liječenja za metastatske ili povratne granulozastanične tumore. Kemoterapija temeljena na platini trenutno se koristi za žene sa uznapredovalim stadijem tumora specijalizirane ovarijske strome, s ukupnim odgovorom 63-80%.

Ograničeni su podatci koji se odnose na korisnost kemoterapije kod žena sa Sertoli-Leydigovim tumorom. BEP protokol 3-6 ciklusa preporučuje se za adjuvantnu postoperativnu kemoterapiju u žena sa povratkom tumora specijalizirane ovarijske strome. Taksani pokazuju zanimljivu aktivnost u tumora specijalizirane strome s razumnim profilom toksičnosti. Kombinacija taksana i platine dobra je za buduće studije.

Malo je dokaza o hormonskoj i radijacijskoj terapiji i te se opcije trebaju ostaviti za odabrane slučajeve.


Evaluacija odgovora na terapiju

Serumski tumorski biljezi (AFP, HCG, LDH, CA 125 i inhibin) koreliraju s odgovorom tumora na kemoterapiju. CT abdomena, zdjelice i prsa u slučaju sumnje na plućne metastaze i zdjelični UZV najčešće su i korisne metode prikaza za evaluaciju odgovora na kemoterapiju u pacijentica s mjerljivom bolešću.


Praćenje

Oko 75% žena s tumorima spolnih stanica ima povrat bolesti unutar prve godine nakon početka liječenja; najčešće mjesto povrata bolesti je peritonejska šupljina i rjeđe, limfni čvorovi peritoneja.

Nasuprot tome, priroda tumora specijalizirane strome s tendencijom kasnijeg povrata bolesti traži dugotrajno praćenje. Nekoliko je studija opisalo relapse nakon perioda dužeg od 20 godina nakon dijagnoze ( čak i 37 godina!). Najčešće mjesto povrata bolesti je gornji abdomen.

Praćenje bolesnice uključuje povijest bolesti, fizikalni pregled, pregled zdjelice i tumorskih markera svaka tri mjeseca prve dvije godine, svakih šest mjeseci narednih tri do pet godina ili dok se ne zabilježi progresija bolesti. UZV zdjelice treba učiniti svakih 6 mjeseci u žena koje su imale poštedni kirurški zahvat radi očuvanja fertiliteta, dok se jedanput godišnje radi CT abdomena i zdjelice.


dr. Vesna Harni

Literatura