Endometrijski karcinom označuje karcinom sluznice maternice, dok se zloćudni tumor tijela maternice koji nastaje iz mišićnog i/ili vezivnog tkiva uterusa označuje pojmom sarkom uterusa (mezenhimalni tumori maternice).
Karcinom endometrija..
spada među pet najčešćih karcinoma u žena u našoj zemlji. Drugi je najčešći karcinom (iza karcinoma dojke) u dobnim skupinama između 50 - 59 godina i 60 - 69 godina. Rizik obolijevanja raste sa životnom dobi, oko 2/3 oboljenja se javlja u poslijemenopauzi i oko 1/3 u razdoblju perimenopauze.
Veoma rijetko se javlja u pacijentica mlađih od 40 godina. Procjenjuje se da 30% svih ginekoloških karcinoma čini endometrijski karcinom. Incidencija karcinoma endometrija iznosi 28/100,000 žena i ima tendenciju daljnjeg porasta.
Predisponirajući rizični čimbenici u nastanku karcinoma endometrija su:
-
starost pacijentice;
-
trijas: dijabetes, hipertenzija i pretilost;
-
dugotrajna "estrogenska dominacija" kao kod dugotrajnih izostanaka menstruacije (amenoreja i anovulacija), PCOS, tumora koji stvaraju estrogene, Turnerovog sindroma;
-
samo estrogensko (mono-estrogensko) nadomjesno liječenje;
-
nuliparitet;
-
karcinom dojke i karcinom kolona;
- liječenje tamoksifenom .
Najznačajnija epidemiološka povezanost endometrijskog karcinoma je udruženost s dugotrajnom abnormalnom estrogenskom stimulacijom, bez kompenzirajuće gestagenske protuaktivnosti što pospješuje malignu transformaciju endometrija.
Češće obolijevaju pacijentice s produženim estrogenskim ili pojačanim estrogenskim djelovanjem uslijed disfunkcije jajnika i pratećim disfunkcijskim krvarenjima, u odnosu na žene koje imaju stabilan ciklus u kojem se estrogenska aktivnost ciklički prekida i kompenzira, a endometrij transformira u progesteronskoj fazi. Također, egzogeni unos estrogena igra značajnu ulogu u nastanku karcinoma endometrija, a rizik ovisi o dozi i trajanju primjene estrogena.
Grubo procijenjeno, estrogensko liječenje povisuje rizik nastanka endometrijskog karcinoma za faktor 1.7 - 8. Na temelju epidemioloških pokazatelja smatra se da estrogen nije mutageni/karcinogeni agens, ali predstavlja važni, ako ne i odlučujući promotor u nastanku karcinoma endometrija kao hormonski ovisnog tumora.
Za razliku od estrogena, gestageni imaju zaštitni učinak u nastanku endometrijskog karcinoma. Gestagenski zaštitni učinak očituje se u smanjenju broja mitoza, kao i sinteze DNA, aktivaciji enzima estradiol-dehidrogenaze čime se potiče razgradnja estrogena i smanjuje broj estrogenskih receptora.
Razvitak endometrijskog karcinoma..
odvija se kao i kod ostalih epitelnih malignoma u ženskom reprodukcijskom sustavu preko predstadija, premalignih promjena epitela koje se u slučaju endometrijskog karcinoma označuju pojmom endometrijska hiperplazija.
I dok ranija podjela razlikuje tri stupnja hiperplazije, glandularno - cističnu endometrijsku hiperplaziju čiji je maligni potencijal 0.5 - 3%, adenomatoidnu endometrijsku hiperplaziju bez atipije (maligni potencijal 6 - 12%) i adenomatoidnu endometrijsku hiperplaziju s atipijom (maligni potencijal > 50%), nova WHO podjela razlikuje četiri tipa hiperplazije:
-
simplex,
-
complex,
-
simplex atypica i
-
complex atypica.
U prekanceroze, predstadije endometrijskog karcinoma ubraja se samo endometrijska hiperplazija s atipijom (atypica simplex i atypica complex). Kod 17 - 25% žena s nalazom atipične hiperplazije, u odstranjenom uterusu nalazi se dobro diferencirani adenokarcinom endometrija.
Histološki se razlikuju:
-
adenokarcinom endometrija javlja se u oko 80% slučajeva i razlikuju se:
-
endometrioidni adenokarcinom:
-
viloglandularni
-
sekretorni
-
cilijarni
-
endometrioidni adenokarcinom s pločastom diferencijacijom
-
klarocelularni karcinom (karcinom svijetlih stanica);
-
serozni karcinom
-
mucinozni karcinom
-
planocelularni karcinom
-
miješani karcinom
-
nediferencirani karcinom.
Glavni simptomi endometrijskog karcinoma su:
-
nepravilna krvarenja (80 - 90%);
-
purulentni (gnojni) iscjedak ili iscjedak boje ispirka od mesa;
-
bolovi u donjem dijelu trbuha.
Patološka krvarenja najčešći su rani simptom endometrijskog karcinoma. Javljaju se povremeno, ponekada oskudno, a s vremenom njihov intenzitet postaje snažniji. Krvarenja u poslijemenopauzi u 40 - 60% slučajeva ukazuju na karcinom endometrija.
Za razliku od karcinoma cerviksa, ne postoji dovoljno osjetljiv postupak koji bi se mogao preporučiti za rano otkrivanje , screening ili probir endometrijskog karcinoma. Obzirom na rano javljanje simptoma, ipak se više od 75% slučajeva endometrijskog karcinoma otkriva u prvom stadiju bolesti.
Unatoč tomu, u dijagnostici endometrijskog karcinoma potrebno je osim rutinskog ginekološkog pregleda spomenuti 2 postupka:
-
citologija/histologija: PAPA test u okviru godišnje kontrole u 30 - 50% slučajeva endometrijskog karcinoma pokazuje prisutnost abnormalnih stanica. Dopunski postupci su svakako oni koji omogućuju obilnije dobivanje staničnog materijala iz tijela uterusa za citološku i histološku analizu, a ovdje na prvom mjestu stoje postupci aspiracije materišta i frakcionirana kiretaža;
-
vaginalni ultrazvučni pregled: predstavlja postupak koji bi u dogledno vrijeme mogao igrati veoma važnu ulogu u ranom otkrivanju endometrijskog karcinoma. U prvoj liniji veoma važan parametar je debljina endometrija, a dodatne informacije su svakako dubina infiltracije i širenje procesa, odnosno zahvaćenost vrata uterusa, koji su od izvanredne važnosti u preoperativnom stagingu.
Klinička dijagnostika obuhvaća osim navedenih i sljedeće metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, rendgenska slika pluća, odnosno scintigram skeleta.
Prognostički kriteriji su:
-
grading (G1 spada u low-risk, dok je G3 high-risk);
-
prisutnost limfocitarne stromalne reakcije (bolja prognoza);
-
pravac rasta tumora (prognostički, bolje izglede ima egzofitični, nego endofitični rast);
-
zahvaćenost limfnih čvorova (povezano također sa stupnjem zrelosti tumora - kod tumora zrelih stanica u prosjeku su u 13% zahvaćeni limfni čvorovi i u tumora nezrelih stanica se zahvaćenost limfnih čvorova kreće oko 55%);
-
prisutnost/odsutnost hormonskih receptora (najveći broj estrogenskih receptora: E2-Rp je prisutan kod G3 tumora i obrnuto najveći broj progesteronskih receptora: P-Rp je prisutan u G1 tumora);
-
prisutnost/odsutnost tumorskih biljega (razmatra se uloga CEA kao tumorskog biljega karcinoma endometrija);
-
starost pacijentice (s porastom životne dobi padaju šanse za izlječenje) i
-
prisutnost/odsutnost EGF-Rp - Epidermal Growth Factor receptora; a razmatra se uloga CDF-1 i CSF-1 receptora.
Izlječenje od endometrijskog karcinoma ..
mjereno s 5-godišnjim preživljavanjem iznosi ukupno gledano 67.7%. U skupini pacijentica do 59 godina i za stadij I i II izlječenje iznosi 79%, dok je u skupini pacijentica 60 - 69 godina i za isti stadij 62.8%. Izlječenje otežavaju starost pacijentice, kao i tjelesna težina (pretilost), te prateća oboljenja.
dr. Vesna Harni
Literatura