PAPA test ili citološka analiza vrste, izgleda i abnormalnosti stanica vrata maternice se sastoji u uzimanju obriska vrata maternice, pri čemu se koriste drvena špatula, štapić s vatom i predmetno stakalce; njegovom fiksiranju u alkoholu i specijalnom bojanju u citološkom laboratoriju. Metodu bojanja je prije pedesetak godina otkrio američki znanstvenik grčkog podrijetla Papanicolau, po kojem je i nastao naziv PAPA test. U stalnoj potrazi za poboljšanjem točnosti u otkrivanju patoloških promjena, znanstvenici su razvili nove tehnologije, čija primjena bi mogla dati više informacija o anomalijama epitela vrata maternice, nego što to može isključivo PAPA test.

PapNet test se služi kompjutoriziranim očitavanjem preparata, kako bi se otkrile promjene na stanicama koje je možda citolog propustio. ThinPrep test ili tekući PAPA test podrazumijeva uzimanje uzorka stanica s vrata maternice uz pomoć specijalne četkice i potapanje u bočicu s tekućinom kako bi se spriječilo isušivanje stanica, potom filtriranje i uklanjanje ostataka u citološkom laboratoriju, neposredno prije citološke analize. S novim tehnikama se procjenjuje porast kvalitete u dijagnostici promjena stanica vrata maternice: poboljšanje otkrivanja nenormalnih stanica za 65%, kao i smanjenje broja nekvalitetnih uzoraka za 50%, u usporedbi s običnom tehnikom PAPA testa.

Godišnja PAPA kontrola smanjuje rizik umiranja od raka vrata maternice za 90%. Optimalna je PAPA kontrola na šest mjeseci, obvezna jednom godišnje. Najbolje vrijeme za uzimanje uzorka je oko sredine ciklusa. Ukoliko se promjene otkriju dovoljno rano, liječenje je jednostavno, relativno lako i poštedno. Točnost PAPA testa je oko 75 - 80%, u kombinaciji s drugim metodama (kolposkopija i histologija) točnost raste do 95%.

Abnormalnosti u PAPA testu obuhvaćaju prije svega različite stupnjeve cervikalne displazije - promjene stanica vrata maternice, osobito jezgara (diskarioza) u izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti, kao i smetnje u sazrijevanju epitela, odnosno početni ili mikrokarcinom. Displazije su prisutne u oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal (rizik prijelaza u karcinom) iznosi 10 - 15%, a ako se radi o CIS 30 - 50%.

Displazija lakog stupnja - CIN 1

Radi se o najblažem vidu displazije, a promjene koje se vide u PAPA testu obuhvaćaju nalaz diskarioze na superficijalnim stanicama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jezgre blago povećane, nepravilnog oblika s hiperkromazijom ili zgrudvanim kromatinom. Kod lake displazije je za očekivati spontanu regresiju u oko 70% slučajeva unutar 1 godine.

Displazija srednje teškog stupnja - CIN 2

Srednje teška displazija obuhvaća nalaz diskarioze na superficijalnim i intermedijarnim stanicama. Promjene inače histološki zahvaćaju do 2/3 debljine epitela, pri čemu je sloj bazalnih stanica jasno proširen s većim brojem mitoza, kao i većim brojem stanica s atipičnim jezgrama, odnosno atipičnog izgleda

Displazija teškog stupnja - CIN 3

Teška displazija ili CIN 3 zahvaća više od 2/3 debljine epitela. U PAPA testu se diskariotične stanice nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica. Kod carcinoma in situ - CIS diskariotične promjene se nalaze na svim slojevima stanica, a znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica u potpunosti nedostaju. Razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi - očuvana je naime bazalna membrana, membrana koja razdvaja epitel i vezivno tkivo s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela.

Liječenje: Istraživanja pokazuju da se veliki dio abnormalnosti u PAPA testu vraća na normalu bez liječenja, čak i ako je pozitivan nalaz HPV high-risk. Ponekada se PAPA test ipak brzo pogoršava. Upravo iz tog razloga, kod nalaza cervikalne displazije u PAPA testu najvažniji savjet je redovita PAPA kontrola. U slučaju sumnje na prateće infekcije rade se mikrobiološki brisevi (aerobi, anaerobi, mikoplazme, ureaplazme, klamidije, HPV) i provodi liječenje prema antibiogramu.

U liječenju CIN-a prevladava stav o što poštednijem liječenju, koje će omogućiti što ranije "rješavanje" displazije, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. S obzirom na znatnu mogućnost spontane regresije nalaza: kod CIN 1 do 60%, kod CIN 2 i CIN 3 prosječno 35%, osobito nakon liječenja upalnih promjena, prvi korak je bakteriološka i virusološka obrada vrata maternice, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i dijagnostičku biopsiju ili "see and treat". Regresija nalaza - povlačenje displazije nakon biopsije iznosi i do 70%.

Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine u primjeni je "Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti vrata maternice":
Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467-74

Hrvatski nacionalni postupnik za preinvazivne promjene pločastog epitela vrata maternice

Kod nižih i srednjih stupnjeva displazije opisani su dobri rezultati liječenja niskim dozama prirodnog interferona, s uspjehom terapije do 80%. Glavni cilj lokalnog liječenja inteferonom je inhibicija ugradnje HPV-a u genom još neinficiranih stanica koje izgrađuju sluznicu rodnice i vrata maternice. Razvitkom cjepiva protiv HPV (profilaktičko i terapeutsko cjepivo, trenutačno u III kliničkoj fazi ispitivanja) računa se konačno smanjiti rizik od ove opasne infekcije.

Kod progresije nalaza i perzistencije promjena metoda izbora je dijagnostička (vrlo često istodobno i terapijska) konizacija. U slučaju perzistencije teške displazije: CIN 3 i CIS, kao i kod nalaza CIN 2 koji se ne mijenja dulje od 12 mjeseci preporučuje se konizacija. Svakako tek histološka analiza konusa omogućuje konačnu dijagnozu. U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice). Nakon operativne sanacije neophodne su 3 - mjesečne citološke kontrole, kao i kontrolni HPV bris.

Alternativne mogućnosti: Obzirom na mogućnost spontanog clearance-a humanog papiloma virusa (koji se u slučaju teške displazije nalazi u 99,7% ispitivanih uzoraka) što je praćeno visokim stupnjem samoizlječenja, u svrhu onemogućavanja ping-pong učinka preporučuje se svakako zaštićeni spolni odnos (kondom), premda pri uporabi kondoma nije isključen u potpunosti prijenos HPV infekcije.

Brojna znanstvena istraživanja upućuju na povezanost niske razine antioksidativnih vitamina A (beta-karoten), E i C, kao i vitamina B kompleksa (osobito folne kiseline) s cervikalnom displazijom kod HPV infekcije. Iz istog razloga se savjetuje povećati unos antioksidativnih vitamina (Carotenoid Complex, Flavonoid Complex, Betaguard) i folne kiseline (Folacin) u prehrani.

Kontraceptivne tablete mogu povećati vjerojatnoću nastanka abnormalnosti epitela, iako je mehanizam nepoznat. Raspravlja se veća seksualna sloboda i veći broj partnera, iako je vjerojatniji mehanizam smanjenje razine B vitamina, odnosno folne kiseline u krvi pri uporabi kontraceptivnih pilula.

Poznat i snažan antioksidativni učinak imaju i preparati aloe vera (Aloe Vera Plus, Aloe Vera Gel). U stimulaciji imunološkog odgovora uz pravilnu prehranu, prekid pušenja i uporabe alkohola, značajnu ulogu igraju i smanjenje stresa, pravilan raspored dnevne aktivnosti i dnevnog odmora, odnosno ugodna dnevna rutina. Stimulacija lokalnog imunološkog odgovora rodnice postiže se regeneracijom i snaženjem prirodne vaginalne flore (Döderlein Med).

Prehrana i perzistirajuća HPV infekcija

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1. Soost HJ, Baur S. Gynäkologische Zytodiagnostik. Georg Thieme Verlag 1990. 2. Munoz N. Human papillomavirus and cancer: the epidemiological evidence. J. Clin Virol 2000; 19 (1-2): 1-5 3. Iftner T, Holz B. HPV und Zervixkarzinom - Fragen und Antworten. Frauenarzt 2002; 43 (4):438-441 ... ostale reference