Vulvarna distrofija | VIN | Stadiji raka stidnice | Liječenje raka stidnice

Vulvarna intraepitelna neoplazija - VIN predstavlja intraepitelni stadij raka stidnice. Intraepitelni stadij označuje pojavu atipičnih odnosno malignih stanica unutar epitela stidnice u različitom stupnju zahvaćenosti. Nisu svi stupnjevi VIN obavezno i prekanceroze: u prekanceroze ubrajamo samo tešku displaziju i CIS (promjene označene s VIN3). Učestalost vulvarne intraepitelne neoplazije se procjenjuje na 1,5 - 3%, a maligni potencijal (prijelaz u invazivnu formu raka vulve) se procjenjuje na 10 - 25%.

Razlikuju se dvije vrste intraepitelnih neoplazija:

• Skvamozni tip VIN:
  • VIN 1 - Blaga displazija: Promjene na stanicama u smislu diskeratoze i/ili atipije i sazrijevanja stanica prisutne su samo u donjoj trećini epitela, s nazočnošću mitoza u bazalnom sloju. Diskeratoza i atipija označuju promjene na stanicama u smislu nejednakosti u obliku i veličini ne samo stanica već i njihovih jezgara, poremećaju sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa, prisustvu mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara.
  • VIN 2 - Umjerena displazija: Opisane promjene na stanicama prisutne su u donje 2/3 epitela, a sazrijevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj 1/3 epitela i
  • VIN 3 - Teška displazija: Obuhvaća tešku displazija ili CIS (carcinoma in situ) koji mogu biti diferenciranog i nediferenciranog tipa. Kod ovog tipa VIN nezrele displastične stanice se nalaze u više od 2/3 debljine epitela. VIN 3 je predstadij raka stidnice.
• Neskvamozni tip VIN:
  • Morbus Paget
  • Melanoma in situ
    
  
  

VIN je česta i multicentrična pojava kod mlađih žena, udružena s HPV infekcijom. Ipak je napredovanje u invazivni rak stidnice u mlađoj dobi rijedak. Znatno češće se ovaj prijelaz u karcinom viđa u starijih žena, gdje su promjene pojedinačne. I inače je vrh javljanja VIN starosna dob između 50 - 60 godina. Klinički izgled VIN je vrlo različit: promjene se mogu javiti u vidu diskretnih spajajućih papula ili sivkastih točkica, koje mogu biti i bijele i crvene boje ili tamnije pigmentirane. Kao i kod raka stidnice sumnjive promjene - indikacija za biopsiju - su promjene koje ispunjavaju uvjet 3P: papilomatozna lezija, pigmentacija i parakeratoza.

Morbus Paget vulve je za razliku od istoimene bolesti dojke u 70% neinvanzivnog karaktera i javlja se kao CIS (VIN3 - obligatna prekanceroza). Klinički se najčešće javlja u vidu krustoznog, ljuskastog, uzdignutog eritematoznog osipa, bilo na velikim ili malim usnama, ali jednako i na koži stidnice. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza Pagetovih stanica: poligonalne stanice s mnogo citoplazme i sa svijetlim mjehuričastim jezgrama, koje se javljaju u bazalnom sloju epitela, pri čemu bazalne stanice ostaju intaktne. Daleko rjeđe se Morbus Paget stidnice javlja kao invazivna bolest, kada se liječi po istom principu kao i rak stidnice.

Melanoma in situ označuje prisustvo stanica malignog melanoma unutar intaktnog epitela stidnice. Granica prema malignom melanomu je vrlo tanka i postavlja se histološkom obradom i analizom (intaktna bazalna membrana epitela).

Ostale promjene s nazivima Morbus Bowen, Bowenoidna papuloza, Erythroplasia Queyrat i sl. prema novoj podjeli (ISSVD i ISGP nomenklatura) spadaju sukladno histopatološkom supstratu i stupnju displazije u VIN1, VIN2 ili VIN3.

Intraepitelne promjene stidnice niskoga stupnja (VIN1 i VIN2) ne zahtijevaju specijalno liječenje: neophodne su redovite kontrole. Ukoliko se radi o promjenama iz skupine VIN 3 primjenjuju se sljedeći postupci:

• Kirurški postupci:
  • Wide excision (lokalna ekscizija)
  • Scinning (parcijalna) vulvektomija
  • Jednostavna vulvektomija
• Destruktivni postupci:
  • Elektrokoagulacija
  • Kriokirurgija
  • CO2-laserska vaporizacija i /ili ekscizija
• Medikamentozno liječenje:
  • 5-Fluorouracil
  • 2,4-Dinitrochlorobenzen (DNCB)
  • Bleomycin
  • Retinioidi (Etretinat)
  • Interferon
  • Fototerapija, porfirin-senzibilizacija

Izbor terapijskog postupka ovisi o dodatnim kriterijima kao što su starosna dob pacijentice, vrsta i težina asociranih oboljenja, lokalizacija kao i zahvaćenost susjednih struktura. U liječenju neinvazivne forme Morbus Paget primjenjuje se jednostavna vulvektomija ili široka ekscizija sa slobodnom rubnom zonom od 2,5 - 3 cm.

Imiquimod u liječenju VIN-a

Dr.Vesna Harni

Literatura: 1.Küppers V. Behandlung der Präneoplasien von Vulva und Vagina, Gynäkologe 2001; 34 (7):603-607 2. Elbach HW, Zippel HH. Klinische und pathomorpho-logische Untersuchungen zur präkanzerosen Bedeutung und prognostischen Wertung epithelialer Vulvaveränderungen. GebFra 1986; 46:495-500 3. Garbe C. Differenzialdiagnose pigmentierter Hautveränderungen und Melanombehandlung am unteren Genitaltrakt der Frau, Gynäkologe 2001; 34 (7): 634-640 ... ostale reference