| Zadnja izmjena: |
25.1.2009 |
Stidnica
ili vulva
je vanjski spolni organ žene, koji je anatomski predstavljen sljedećim
dijelovima: mons pubis (obrasli brežuljak), velike i male
labije (usne), klitoris (dražica) i vestibulum
(prijedvorje rodnice). Od rodnice je odijeljena himenom (djevičnjakom)
ili njegovim ostacima.
Rak stidnice nije česta bolest. Pojavljuje se u oko 1 - 2/100.000
žena, a čini 1% svih karcinoma žene. Učestalost među genitalnim
karcinomima iznosi 3 - 5%. Premda se može vidjeti i kod mlađih žena,
najčešće se javlja u starosnoj dobi između 60 - 70 godina (u 80
- 85% slučajeva nastaje nakon menopauze). Uz karcinom vulve česta
je sinkrona ili asinkrona pojava drugih karcinoma (paraneoplazije),
kao i tzv. "multicentričnost" - istodobna pojava
više žarišta ovog karcinoma.
Najčešća
vrsta karcinoma vulve
je tzv.
skvamozni karcinom vulve: karcinom
koji se razvija iz pločastog epitela vulve.
Skvamozni karcinom vulve je zastupljen s više od 95% svih karcinoma
vulve. Na drugom mjestu se nalazi maligni
melanom (2 - 10%). Razlog
nastanka skvamoznog karcinoma vulve nije poznat. Konstitucionalni
i nasljedni čimbenici
čini se da ne igraju značajnu ulogu, epidemiološke studije ipak
povezuju kasniju pojavu prve menstruacije (kasna
menarha) i ranije nastupanje zadnje menstruacije (rana menopauza)
s nastankom ovog karcinoma, a rizični potencijal se pripisuje trijasu:
dijabetes melitus, hipertenzija i pretilost.
Predisponirajuću ulogu
mogu igrati nespecifične kronične infekcije stidnice. Smatra se
da rak stidnice ima multifaktorijalni nastanak, pri čemu značajnu
ulogu igra kronični nadražaj na bazi degenerativnog i kronično-displastičnog
oštećenja tkiva. U velikom broju (10 - 85%) nalazi se prisustvo
HPV infekcije, osobito HPV-16 i HPV-18 subtipova.
Gotovo
sve lezije stidnice uzrokuju po pravilu osjećaj svrbeži i pečenja
u predjelu vanjskog spolovila. Ovi simptomi sigurno nisu specifični
za pojavu karcinoma, jer je osjećaj svrbeži veoma čest simptom osobito
kod vaginalnih infekcija s gljivicama, trihomonasom ili kod atrofičnih
promjena. Ovakova simptomatika se osim toga javlja kod urinarne
inkontinencije (nemogućnost zadržavanja i nevoljno odilaženje urina),
dijabetesa melitusa i hipertireoze (prekomjerne funkcije štitnjače).
Osim toga osjećaj svrbeži može biti i alergijske, kao i psihogene
prirode.
Bolovi se rijetko javljaju kod raka stidnice, prije svega
jer elastičnost tkiva stidnice ne ograničava rast tumora. Ako se
i javljaju ranije, rezultat su prije istodobne infekcije nego uznapredovalog
karcinoma. Krvarenje je također veoma rijetko rani simptom vulvarnog
karcinoma. Relativno često javlja se neugodan zadah zbog sekundarne
infekcije ulceroznih lezija. Najčešči razlog za javljanje liječniku
je pojava lošeg općeg osjećanja uz navedene simptome.
Temeljni postupak u dijagnostici raka stidnice je ginekološki
pregled s detaljnom inspekcijom vanjskog spolovila i palpacijom
limfnih čvorova u preponama. I dok se klinički manifestirani rak
stidnice najčešće može jednoznačno makroskopski prepoznati, kod
sumnjivih lezija primjenjuju se dodatno kolposkopija, Collinsov
test, citološka dijagnostika, kao i biopsija (uzimanje isječka tkiva).
Kolposkopija (promatranje lezije pomoću
kolposkopa uz uvećanje od 6 - 40 puta) omogućuje točnu procjenu
raširenosti i određivanje granice prema zdravom tkivu, te ciljano
uzimanje briseva ili isječka tkiva. Bolju vidljivost promjena omogućuje
i Collinsov test (nanošenje 1% otopine toluidinskog modrila, koja
se nakon nekoliko minuta odstrani s 1% octenom kiselinom).
Obzirom
da epitel stidnice orožnjava klasično uzimanje brisa vulve teško
može biti od koristi u citodijagnostici, pa je preporučeni postupak
blago struganje stidnice pomoću skalpela ili drvene špatule. Konačno
biopsija s kvalificiranom histološkom analizom predstavlja jedinu
metodu, koja može postaviti dijagnozu raka stidnice i u predkliničkom
stadiju. Indikacija za biopsiju su sve promjene koje ispunjavaju
uvjet 3P: papilomatozna lezija, pigmentacija i parakeratoza.
U procjeni raširenosti raka stidnice (staging) dopunske metode
su: punkcija povećanih i sumnjivih limfnih čvorova, limfografija,
cisto- i rektoskopija, kao i CT male zdjelice.
I
dok je terapija raka stidnice ranijih godina bila jednoznačna:
rigorozna vulvektomija s bilateralnom limfonodektomijom (odstranjenje
stidnice u cijelosti s obostranim odstranjenjem relevantnih limfnih
čvorova), u zadnje vrijeme sve više na značenju dobivaju tzv. histopatološki
prognostički čimbenici. Cilj je smanjiti radikalnost operacije i
njene teške posljedice, pri čemu se rezultat operacije ne bi smio
ugroziti. Znanje o načinu i učestalosti metastaziranja raka stidnice
počiva na histološkim procjenama operativnih preparata. Otuda i
mogućnost procjene rizika metastaziranja.
Oko 40% operiranih slučajeva
pokazuje zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova, pri čemu ova brojka
raste sa stadijem bolesti. Lokalizacija primarnog tumora je od najvećeg
značaja za način metastaziranja. Ukoliko je karcinom jednostran,
nije za računati s kontralateralnim metastaziranjem, ukoliko su
istostrani limfni čvorovi slobodni. Ukoliko tumor nastaje u srednjoj
liniji stidnice (klitoris, uretra, vagina), ukupno je značajno povećan
rizik metastaziranja. Ukoliko su istostrani limfni čvorovi zahvaćeni,
za računati je u 40 - 50% s kontralateralnim metastazama. Ukoliko
su duboki preponski limfni čvorovi slobodni, nije za računati s
metastaziranjem u zdjelične limfne čvorove.
Osim središnje lokalizacije,
u prognostičke čimbenike spadaju još i veličina tumora, te dubina
infiltracije, prodor u limfne žile i prisustvo palpabilnih limfnih
čvorova, invazija u omotače živaca, kao i stupanj diferencijacije
karcinoma.
| Dr.Vesna Harni |
|
 |
Literatura:
1. Weghaupt K. Das Vulvakarzinom und seine Behandlung,
gynäkol prax 1985; (9): 109-115
2. Schnürch HG. Therapie des Vulva- und Vaginalkarzinoms.
Gynäkologe 2001; 34 (7): 608-618
3. Barke A. Frommhold H. Radiotherapie des Vulvakarzinoms.
Gynäkologe 2001; 34 (7): 619-626
|
|
