Cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN predstavlja intraepitelni predstadij raka vrata maternice. Intraepitelni stadij označuje pojavu diskariotičnih i atipičnih stanica unutar epitela vrata maternice. Diskariotične i atipične stanice su stanice čiji izgled manje ili više odstupa od normalnog izgleda, a ova odstupanja obuhvaćaju nejednakosti u obliku i veličini ne samo stanica već i njihovih jezgara, poremećaj sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitu količinu i kvalitet kromatina, izgled i broj nukleolusa, prisustvo mitoza, kao i način orijentacije jezgara. Nisu svi stupnjevi CIN obavezno i prekanceroze: u prekanceroze ubrajamo samo tešku displaziju i CIS (promjene označene s CIN3).

Učestalost cervikalne intraepitelne neoplazije se procjenjuje na 2 - 5% svih žena, a maligni potencijal na 10 - 15%. Vrlo rijetko intraepitelna neoplazija potječe od žljezdanog epitela (Adenocarcinoma in situ), što se označuje kao cervikalna intraglandularna neoplazija - CIGN.

Razlikuju se 3 stupnja cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN):

• CIN 1 - Blaga displazija: Predstavlja najblaži oblik cervikalne

  CIN 1

  intraepitelne neoplazije. Promjene ne stanicama ne zahvaćaju više od 1/3 debljine epitela, mjereno od bazalne membrane. U bazalnom sloju se nalaze mitoze, a broj mitoza je malen. Atipične stanice s atipičnim jezgrama su rijetke. Gornje 2/3 epitela su izdiferencirane, a tek po koja atipična stanica dospijeva na površinu epitela. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijalnim stanicama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jezgra je blago povećana, nepravilnog oblika s hiperkromazijom ili zgrudvanim kromatinom.

• CIN 2 - Umjerena displazija: Označuje srednji teški poremećaj

  CIN 2

  kod kojega su opisane promjene na stanicama nešto izraženije i prisutne u donje 2/3 epitela. Prije svega se radi o poremećaju rasporeda i sazrijevanja stanica, uz vidljivo prisustvo nezrelih stanica, s povećanim sadržajem kromatina. Sazrijevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj 1/3 epitela. Sloj bazalnih stanica je jasno proširen i sadrži veći broj mitoza, kao i veći broj stanica s atipičnim jezgrama, odnosno atipičnog izgleda. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijalnim i intermedijarnim stanicama.
  

• CIN 3 - Teška displazija: Ova grupa promjena obuhvaća tešku

  CIN 3

  displaziju, Ca in situ, kao i atipične kondilomatozne promjene. Kod ovog tipa CIN nezrele displastične stanice se nalaze u više od 2/3 debljine epitela. Mnogobrojne su mitoze, kao i stanice s izrazitim promjenama na jezgrama. Znaci sazrijevanja i diferencijacije epitela nalaze se tek u gornjoj trećini epitela. U PAPA testu diskariotične stanice se nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica.

• U kategoriju CIN 3 spada i Carcinoma in situ - CIS. CIS je

  CIS

  prekanceroza s maksimalno izraženim citomorfološkim i histološkim znacima atipije. U potpunosti nedostaju znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica. Diskariotične stanice, kao i mitoze prisutni su cijelom debljinom epitela. CIN 3 je predstadij raka vrata maternice (obligatna prekanceroza), a maligni potencijal CIN 3 iznosi 30 - 45%. Latentni period: period između nastanka CIN 3 i nastanka raka vrata maternice najčešće iznosi oko 10 godina, ali su opisani i kraći vremenski intervali (1 - 3 godine).
  

Intraepitelni predstadiji (CIN 3) i rani stadiji raka vrata maternice obično ne pokazuju nikakovih simptoma. Dijagnoza CIN se postavlja u okviru redovitih ginekoloških pregleda. Veoma rijetko su suspektne promjene vidljive makroskopski. Temelj dijagnostike intraepitelnih promjena sačinjavaju citološka dijagnostika (PAPA test), HPV tipizacija i kolposkopija. Kod citološki i kolposkopski sumnjivih nalaza dijagnostiku dopunjuju biopsija i endocervikalna kiretaža, odnosno konizacija koja ima istodobno i terapeutsko značenje.

U liječenju CIN-a prevladava stav o što poštednijem liječenju, koje će omogućiti što ranije "rješavanje" displazije, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. S obzirom na znatnu mogućnost spontane regresije nalaza: kod CIN1 do 60%, kod CIN2 i CIN3 prosječno 35%, osobito nakon liječenja upalnih promjena, prvi korak je bakteriološka i virusološka obrada vrata maternice, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i dijagnostičku "punch biopsiju" ili "see and treat" postupak.

Razlika između "punch biopsije" i "see and treat" postupka je u načinu i opsegu odstranjivanja oboljelog tkiva. Kod punch biopsije se uzima samo manji uzorak tkiva klještima za biopsiju, dok "see and treat" postupak označuje plitko uklanjanje cijele lezije, najčešće dijatermijskom petljom ("LETZ biopsija"). Regresija nalaza - povlačenje displazije nakon biopsije iznosi i do 70%.

Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine u primjeni je "Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti vrata maternice":

Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467-74)

Hrvatski nacionalni postupnik za preinvazivne promjene pločastog epitela vrata maternice

Kod progresije nalaza i perzistencije promjena metoda izbora je konizacija. U slučaju perzistencije teške displazije: CIN3 i CIS, kao i kod nalaza CIN1 i CIN2 uz HPV "high risk", a koji se ne mijenja > 12 mjeseci preporučuje se konizacija. Svakako tek histološka analiza konusa omogućuje konačnu dijagnozu. U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice). Nakon operativne sanacije nužne su češće citološke kontrole, najčešće svakih 3-4 mjeseca kao i kontrolni HPV obrisak.

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1. Beck L, Berg D, Leidenberger E, Pfleiderer A. Die Früherkennung des Zervixkarzinoms. Gynäkologe 1996; 29:781-794 2. Silz T, Sudik R, Pöschel B. Differenziertes Vorgehen bei suspekten Zytologiebefunden der Cervix uteri, gyn 1996; 1: 30-32 3. Ikenberg H. HPV und intraepitheliale Neoplasien des unteren Genitales. Gynäkologe 2001; 34 (7): 599-602 ... ostale reference