HPV infekcija | CIN | PAPA test | Kolposkopija | Konizacija | LETZ Stadiji raka vrata maternice | Liječenje raka vrata maternice

Veoma važan postupak u liječenju raka vrata maternice je optimalan staging i grading - optimalna dijagnostika prije odluke o daljnjem liječenju, pri čemu oba ova postupka omogućuju u velikoj mjeri individualni pristup pacijentici. Osobito se kod mlađih, seksualno aktivnih pacijentica nastoji ograničiti radikalnost operativnog zahvata, ukoliko to stadij bolesti dopušta. U liječenju raka vrata maternice razlikujemo liječenje ranog stadija i liječenje invazivnog karcinoma.

Rani stadij raka vrata maternice obuhvaća početnu (minimalnu ili ranu) infiltraciju strome (Figo IA1) i mikrokarcinom - MIC (Figo IA2). Dubina invazije je najvažniji prognostički pokazatelj MIC-a. Dubinu invazije u stromu jasno prati i zauzetost limfo-kapilarnih prostora.

• Stadij IA1 označava maligni proces koji zahvaća epitel u cijeloj njegovoj debljini i širi se na subepitelno vezivno tkivo bogato limfnim i krvnim žilama, pri čemu invazija nije dublja od 3 mm, niti šira od 7 mm.
  U mlađih pacijentica dovoljno je učiniti konizaciju. U starijih pacijentica može se učiniti i jednostavna histerektomija, s resekcijom svodova rodnice. Prije odluke o histerektomiji treba učiniti dijagnostički konizaciju hladnim nožem pod kontrolom kolposkopa. Ukoliko niti na jednom mjestu dubina invazije ne prelazi 1 mm, smatra se da je konizacija dovoljan zahvat.
  Ukoliko je dubina invazije 1 - 3 mm, u dijagnostičko razmatranje se uzima operativno odstranjenje maternice (ekstrafascijalna histerektomija - Rutledge tip I).
  U slučaju G1 (visoko diferencirani karcinom) se ne sprovodi daljnji radijacijski tretman, u slučaju G2 i G3 (umjereno diferencirani i nediferencirani karcinom) preporuča se adjuvantno zračenje.
  
  
• Stadij IA2 označava dubinu lezije između 3 - 5 mm. Obzirom da su metastaze u zdjeličnim čvorovima prisutne u ca 7%, preporuča se proširena histerektomija s resekcijom medijalne polovice parametrija i limfonodektomijom (Rutledge tip II), dok je kod prisutnog prodora malignih stanica u limfne i krvne žile metoda izbora radikalna operacija (Rutledge III) uz adjuvantno zračenje ili kombinirano zračenje kod kontraindikacija za operativni zahvat.
  
  Posljednjih godina se u više navrata izvještava o trahelektomiji, kao metodi liječenja mikroinvazivnog karcinoma vrata maternice stadija IA2. Takvom se operacijom odstrane vrat maternice, proksimalna četvrtina rodnice i medijalna polovica parametrija.Status zdjeličnih limfnih čvorova se provjerava laparoskopskom limfadenektomijom.

Invazivni stadij raka vrata maternice (manifestni karcinom) obuhvaća sve ostale slučajeve karcinoma vrata maternice.

• U slučaju stadija IB1 (manifestni karcinom < 4 cm) i stadija IB2 (manifestni karcinom > 4 cm) metoda izbora je radikalna operacija Rutledge tip III uz zdjeličnu i paraortalnu limfadenektomiju.
  U mlađih pacijentica se može učiniti i laparoskopski asistirana radikalna operacija prema Schauti s bilateralnom laparoskopskom limfonodektomijom (LARVT). Uvjet za ovaj zahvat jest da je tumor manji od 2 cm i da pacijentica ima manje od 35 godina.
  Adjuvantno - poslijeoperacijsko zračenje se primjenje na temelju glavnih rizičnih čimbenika: tumor veći od 4 cm, zahvaćenost zdjeličnih i/ili paraaortalnih limfnih čvorova, urastanje tumora u više od 1/2 stijenke vrata maternice, širenje tumora u istmus, histološki pozitivan rub preparata i širenje tumora u paramaterija. Jednako dobre rezultate daje i kombinirana terapija zračenjem, pri čemu se operativni zahvat preporuča kod mlađih žena.
  
  
• U slučaju stadija IIa (rak vrata maternice se proširio na gornji dio rodnice) na prvom mjestu stoji operativni zahvat (Rutledge tip III) uz adjuvantno zračenje. Jednako dobre rezultate ima i primarna kombinirana terapija zračenjem. Kod stadija IIb (rak vrata maternice koji se proširio na parametrija) bolji rezultati se postižu primarnom kombiniranom radijacijskom terapijom. Operativno liječenje se poduzima ukoliko je minimalna (distalna) zahvaćenost parametrija i kod mlađih pacijentica, uz adjuvantno zračenje.
  
  
• U stadiju III se koristi primarna kombinirana radijacijska terapija.
  
  
• U stadiju IVa liječenje se sprovodi zračenjem, (iznimno se u mlađih pacijentica može načiniti egzenteracija zdjelice Rutledge tip IV i V), i IVb palijativne mjere (mjere koje ublažavaju tegobe).

Radikalna operacija podrazumijeva odstranjenje maternice s dovoljno velikom vaginalnom manžetom (gornja trećina rodnice), parametrija (tkivo neposredno uz maternicu), parakolpij (tkivo neposredno uz rodnicu), ligamenta sacrouterina (materične veze), kao i zdjelične limfne čvorove duž velikih krvnih žila (u prvom redu obturatorni, ilijakalni, hipogastrični, u drugom redu paraaortalni limfni čvorovi). Danas se u kirurškom liječenju vrata maternice većina ginekologa pridržava klasifikacije proširene histerektomije po Rutledgeu iz 1974. godine.

U zadnje vrijeme uobičajena je "staging"-laparotomija kada se prije svega pristupa limfnim čvorovima, te uzima uzorak ("sampling") umjesto radikalne ekstirpacije, a daljnji postupak se ravna prema histološkom nalazu.

Novije tehnike podrazumijevaju uvođenje laparoskopije u onkologiju, najpoznatija laparoskopska tehnika radikalne operacije je: laparoskopski asistirana radikalna operacija prema Schauti s bilateralnom laparoskopskom limfonodektomijom (LARVT). Ovakav pristup se rabi u kirurškom liječenju karcinoma stadija IA2, IB i IIA.

Komplikacije radikalne operacije su: blage komplikacije - povišena tjelesna temperatura, cistitis, infekcija rane, limfociste, limfedem i upala pluća, te teške komplikacije - plućna embolija, duboka venska tromboza, postoperativna krvarenja, pankreatitis, gastrointestinalne komplikacije, stvaranje fistula, letalni ishod.

Adjuvantno zračenje: Samo u stadiju IA1 G1 nije potrebna dodatno (adjuvantno) zračenje. Kod svih ostalih stadija > IA1 G1 potrebno je sprovesti lokalno kontaktno ili u slučaju limfogenog širenja kombinirano zračenje. U slučaju adjuvantnog zračenja to znači:

• lokalno kontaktno zračenje: intravaginalna primjena 3x5 Gy frakcionirano na točku A u tzv. afterloading postupku (Iridij 192)
• perkutano zračenje: homogena perkutana primjena visokoenergetskog X ili gama zračenja (total pelvic, LINAC) u ukupnoj dozi od 50,4 Gy.
  Samo u slučaju IA1 G2/ G3 (obzirom da je rizik zahvaćenosti limfnih čvorova < 1%) adjuvantna terapija se može ograničiti na adjuvantnu lokalnu - intrakavitarnu terapiju, kod svih ostalih slučajeva se primjenjuje adjuvantno kombinirano zračenje (lokalno i perkutano).

Primarno kombinirano zračenje obuhvaća uvijek lokalno i perkutano zračenje, a u slučaju zahvaćenosti parametrija i "boost" dozu na zahvaćenu stranu:

• lokalno kontaktno zračenje: intrakavitarna primjena 4x5 Gy frakcionirano na točku A u afterloading postupku (Iridij 192)
• perkutano zračenje: homogena perkutana primjena visokoenergetskog X ili gama zračenja (total pelvic, LINAC) u ukupnoj dozi od 50,4 Gy.
• kod zahvaćenosti parametrija "boost" doza od 10 Gy na zahvaćenu stranu.

Komplikacije zračenja su: rane komplikacije - mučnina, povraćanje, opća slabost, glavobolja, vrtoglavica, proljevi, akutni radijacijski cistitis, tromboembolijske komplikacije i kasne komplikacije - stvaranje fistula, stenoza uretera, stenoza rodnice, razvitak drugih zloćudnih tumora uslijed zračenja (rak mokraćnog mjehura, rektuma, tijela maternice, jajnika, crijeva itd).

Primjena citostatika u liječenju raka vrata maternice, bilo adjuvantnog (dodatnog, nakon operacije ili zračenja) ili neoadjuvantnog karaktera (prije operacije) u slučaju tumora čiji je promjer > 4 cm dobiva sve veći značaj u zadnje vrijeme. Najčešće primjenjivane kombinacije su one koje sadrže cisplatin, vinkristin, bleomicin i metotrexat. Pojedinačne studije govore o dobrim rezultatima, opsežnija primjena će sigurno morati sačekati rezultate dugotrajnijih studija.

Karcinom u trudnoći predstavlja poseban slučaj karcinoma vrata maternice koji se javlja u omjeru 1: 2.200 trudnoća. Nešto češće nastaje karcinom in situ CIS - 1: 770 trudnoća. U slučaju CIS moguće je sačekati spontani porod i potom 6 - 8 tjedana nakon poroda načiniti konizaciju. Svakako su redovito, za cijelo vrijeme trudnoće za pratiti citološki i kolposkopski nalaz na vratu maternice, po potrebi uz biopsiju.

U slučaju ranog stadija karcinoma u trudnoći poduzima se konizacija. Ukoliko je invazija </=3 mm, pod odgovarajućim uvjetima može se uz intenzivan nadzor sačekati porod, te potom odlučiti o daljnoj terapiji. Ukoliko je dubina invazije > 3 mm, a dijagnoza invazivnog karcinoma se postavi prije 20. tjedna trudnoće, tada je terapija karcinoma ista, kao da se uopće ne radi o trudnoći: radikalni operativni zahvat, pri čemu se dijete žrtvuje. Ukoliko je dijagnoza postavljena nakon 21. tjedna trudnoće, obično se sačeka 28. - 30. tjedan pri čemu se dijete porodi operativnim putem, te nastavi radikalni operativni zahvat.

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1.Ćorušić A. Kirurško liječenje raka vrata maternice. U Ćorušić A i sur. Ginekološka onkologija. Medicinska naklada Zagreb 2005; 187-93 2.Leodolter S. Zervixkarzinom. Öster Ärztezeitung 1998; 4:32-37 3. Beller FK. Zervixkarzinom in der Schwangerschaft, Frauenarzt 1997; 4:694-695 ... ostale reference