|
Hiperplazija endometrija označava nepravilan rast
sluznice maternice, njeno zadebljanje kao i pojavu atipičnih promjena
na stanicama epitela, žljezdanim stanicama ili stanicama strome.
Javlja se kao posljedica djelovanja različitih čimbenika, u čijoj
osnovi stoji produljeno djelovanje estrogena, bez popratnog suprimirajućeg
učinka progesterona. Može se javiti kao fokalna ili difuzna promjena
epitela, bez ili s atipijom. Atipija je pojam koji se odnosi
na odstupanja izgleda stanice od normalnog, a koja se zbirno mogu
prikazati kao nejednakost u obliku i veličini ne samo stanica već
i njihovih jezgara, poremećaju sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra,
različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa,
prisustvu mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara.
Prema WHO preporukama hiperplazija endometrija se
klasificira na:
- hyperplasia simplex - glandularno-cistična hiperplazija endometrija
(jednostavna hiperplazija),
- hyperplasia complex (adenomatoides) - adenomatoidna hiperplazija
bez atipije (kompleksna hiperplazija)
- hyperplasia simplex atypica - atipična jednostavna hiperplazija
i
- hyperplasia complex atypica - adenomatoidna hiperplazija s atipijom
(atipična kompleksna hiperplazija).
Hyperplasia simplex bez atipije - "glandularno-cistična"
hiperplazija endometrija predstavlja izraz vremenski ograničene
i kratkotrajne hiperestrogenemije - povišene razine estrogena,
bez dovoljnog popratnog supresijskog efekta progesterona. Kod ove
vrste hiperplazije uvećane su i proširene prije svega žljezdane
strukture endometrija pri čemu se ne nalaze izražene strukturne
promjene na stanicama. Zbog karakterističnog izgleda histološkog
preparata koji podsjeća na švicarski sir, ova hiperplazija se naziva
i "swiss chees hyperplasia". Epitel je najčešće
pravilan, jezgre u stanicama epitela mogu biti povećane ili se bojati
intenzivnije, a povremeno su vidljive mitoze. Stroma je nešto obilnija
i jače celularna. Glandularno-cistična hiperplazija je benigna promjena
sluznice maternice, koja rijetko, ukupno u oko 0,5 - 3% maligno
alterira.
Hyperplasia complex - adenomatoidna hiperplazija bez atipije
je stupanj hiperplazije kod kojeg dolazi do žarišnog ili difuznog
rasta sluznice maternice sa snažnim umnožavanjem žljezdanih elemenata,
kao i epitelnih struktura, nerijetkom pojavom polipa, i redukcijom
strome, pri čemu su vidljive izrazite strukturne promjene sluznice
maternice, ali bez stanične atipije. Maligni potencijal adenomatoidne
hiperplazije bez atipije se procjenjuje na 6 - 12%, a sama hiperplazija
se smatra prekancerozom.
Hyperplasia simplex atypica - jednostavna hiperplazija s atipijom:
nema arhitektonskih promjena, nema umnožavanja žlijezda, stroma
je obilna. Epitel žlijezda pokazuje hiperkromaziju jezgara, katkada
su izraženi nukleolusi, a jezgre su obično krupnije, nepravilnog
oblika, poremećenog polariteta. U 8% pacijentica
s jednostavnom atipičnom hiperplazijom se javlja karcinom.
Hyperplasia complex atypica - adenomatoidna hiperplazija s atipijom
je najteži stupanj hiperplazije endometrija gdje se nalazi papilarno
bujanje epitela žlijezda sa znakovima stanične atipije. U najtežim
slučajevima ove vrste hiperplazije, histološki je teško napraviti
granicu prema dobro diferenciranom karcinomu endometrija, tako da
se ovaj tip hiperplazije označava i Ca in situ,
odnosno Adenocarcinoma in situ endometrija. Maligni potencijal
ove vrste hiperplazije iznosi i preko 50%.
Neovisno o histološkoj klasifikaciji, sve vrste hiperplazije imaju
zajedničke simptome, a prije svega su to različite varijacije
nepravilnih ili produljenih krvarenja. U dijagnostici izuzetan
značaj igra ultrazvučni pregled, označen od mnogih suvremenih autora
screening postupkom u dijagnostici hiperplazije. Pri ultrazvučnom
pregledu debljina sluznice maternice u premenopauzi ne bi smjela
prelaziti 16 mm, a u postmenopauzi bez uporabe hormonske nadomjestne
terapije (HNT) 6 mm, odnosno kod uporabe HNT 8 mm. Od velike
pomoći može biti biopsija endometrija, a standardna dijagnostička
metoda je kiretaža i histološki pregled (patohistološka dijagnoza
- PHD) tako dobivenog tkiva.
Liječenje ovisi o stupnju i vrsti hiperplazije. Ukoliko se
kod nepravilnog izgleda sluznice maternice pri ultrazvučnom pregledu
ili kod nepravilnih i produljenih krvarenja postavi indikacija za
kiretažu i tom prilikom dobije nalaz jednostavne hiperplazije,
kiretaža se smatra dovoljnim kirurškim zahvatom. Ukoliko postoji
sumnja na perzistirajući folikul ili ponavljano stanje hiperestrogenemije,
preporuka je hormonska terapija. U ovom slučaju se primjenjuje nadomjestak
progesterona - gestagenska supstitucija tijekom II faze ciklusa
(medroxyprogesteronacetat - Provera 20 - 50 mg/dan,
obično od 16.-25. dana ciklusa). Najvažnija mjera u prevenciji nastanka
hiperplazije endometrija je prekinuti dominaciju estrogena i sanirati
anomalije ciklusa.
Kod adenomatoidne hiperplazije bez atipije, ukoliko ne postoje
dodatne indikacije za operativno odstranjenje maternice, pristupa
se visokodoziranoj gestagenskoj terapiji koja podrazumijeva dozu
od 100 mg/dan medroxyprogesteronacetata (MPA) ili
4x20 mg/dan megestrolacetata kroz vremenski period od 3 mjeseca.
U novije vrijeme su preporučene doze gestagena kod pacijentica mlađih
od 40 godina niže: 20 mg MPA tijekom druge polovice ciklusa
ili uporaba oralnih kontraceptiva, te se diskutiraju primjena LNG-IUD
("Mirena") i GnRH agonista. Kod ovog oblika hiperplazije,
svakako je indicirana kontrolna kiretaža nakon završenog hormonskog
liječenja, radi isključenje tzv. perzistirajuće hiperplazije. U
slučaju perzistirajuće hiperplazije u peri- i postmenopauzalnom
razdoblju životu preporučuje se histerektomija (operativno
odstranjenje maternice), kod mlađih žena se ponavlja hormonska terapija.
U ovom slučaju od velikog značaja u daljnoj prognozi može biti histeroskopija
s ciljanom biopsijom.
Kod žena starijih od 40 godina s jednostavnom ili kompleksnom hiperplazijom
endometrija bez stanične atipije preporučuje se primjena 20 mg MPA
dnevno tijekom druge faze ciklusa (ako je ciklus očuvan) ili intramuskularna
primjena 150-300 mg MPA svaka dva mjeseca tijekom šest mjeseci,
nakon čega slijedi kontrolna kiretaža.
U slučaju atipičnih hiperplazija se preporučuje odstraniti
maternicu. Ukoliko jajnici i jajovodi ne pokazuju patološke promjene,
oni se ne odstranjuju. Razlog za ovakav radikalan stav leži u veoma
visokom riziku maligne alteracije. U slučaju premenopauzalnih pacijentica
koje još uvijek žele rađati, može se pokušati konzervativno liječenje:
visoko dozirana hormonska terapija kao kod adenomatoidne hiperplazije
bez atipije uz kontrolnu kiretažu, odnosno histeroskopiju s ciljanom
biopsijom.
| Dr.Vesna Harni |
|
| |
Literatura:
1.Tumorzentrum München. Endometriumkarzinom, Empfehlungen
zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Nachdruck 1997.
2. Arbeitsgemeinschaft für gyn. Onkologie der ÖGGG,
Manual der gynäkologischen Onkologie, Springer Verlag Wien
New York 1993.
3. Ćorušić A, Babić D, Vujić G. Dijagnostika, liječenje
i prognoza zloćudnih tumora tijela maternice, Medicinski fakultet
Sveučilišta u Zagrebu, 2004.
|
|
