|
Pojam rak trupa maternice uobičajeno označava rak
sluznice maternice - rak endometrija, dok se rak trupa maternice
koji nastaje iz mišićnog i/ili vezivnog tkiva maternice označava
pojmom sarkom maternice. Rak trupa maternice spada među pet
najčešćih karcinoma u žena u našoj zemlji. Drugi je najčešći karcinom
(iza raka dojke) u dobnim skupinama između 50 - 59 godina i 60 -
69 godina. Rizik obolijevanja raste s životnom dobi, oko 2/3 oboljenja
se javlja u postmenopauzi i oko 1/3 u periodu perimenopauze. Veoma
rijetko se javlja u pacijentica mlađih od 40. godina. Procjenjuje
se da 30% (s tendencijom daljnjeg porasta) svih ginekoloških karcinoma
čini rak endometrija. Incidencija raka endometrija iznosi 28/100.000
žena.
Predisponirajući rizični čimbenici u nastanku
raka trupa maternice su:
- starost pacijentice;
- trijas: dijabetes, hipertenzija i pretilost;
- dugotrajna "estrogenska dominacija" kao kod
dugotrajnih izostanaka menstruacije (amenoreja i anovulacija),
PCOS, estrogen-producirajućih tumora, Turnerovog sindroma;
- čista estrogenska (mono-estrogenska) nadomjestna terapija;
- nuliparitet;
- rak dojke i rak kolona;
- tamoxifenska terapija.
Najznačajnija epidemiološka povezanost raka endometrija je njegova
udruženost s dugotrajnom abnormalnom estrogenskom stimulacijom,
bez kompenzirajuće gestagenske protuaktivnosti što pospješuje malignu
transformaciju endometrija. Češće obolijevaju pacijentice s produženim
estrogenskim ili pojačanim estrogenskim djelovanjem uslijed disfunkcije
jajnika i često pratećim disfunkcijskim krvarenjima, u odnosu na
žene koje imaju stabilan ciklus u kojem se estrogenska aktivnost
ciklički prekida i kompenzira, a endometrij transformira u progesteronskoj
fazi. Također egzogeni unos estrogena igra značajnu ulogu u nastanku
raka endometrija, a rizik ovisi o dozi i trajanju primjene estrogena.
Grubo procijenjeno estrogenska terapija povisuje rizik nastanka
raka endometrija za faktor 1.7 - 8. Na osnovu epidemioloških pokazatelja
smatra se da estrogen nije mutageni/kancerogeni agens, ali predstavlja
važni, ukoliko ne i odlučujući promotor u nastanku raka endometrija
kao hormonski ovisnog tumora. Za razliku od estrogena, gestageni
imaju zaštitni učinak u nastanku raka endometrija. Gestagenski zaštitni
učinak se očituje u smanjenju broja mitoza, kao i sinteze DNA, aktivaciji
enzima estradiol-dehidrogenaze čime se podstiče razgradnja estrogena
i smanjenju broja estrogenskih receptora.
Razvitak raka endometrija odvija se kao i kod ostalih
epitelnih malignoma u ženskom reprodukcijskom traktu preko predstadija
- premalignih promjena epitela koje se u slučaju raka endometrija
označavaju pojmom hiperplazija endometrija.
I dok ranija podjela razlikuje tri stupnja hiperplazije: glandularno
- cističnu hiperplaziju endometrija čiji je maligni potencijal
0.5 - 3%, adenomatoidnu hiperplaziju endometrija bez atipije
(maligni potencijal 6 - 12%) i adenomatoidnu hiperplaziju endometrija
s atipijom (maligni potencijal > 50%), nova WHO podjela razlikuje
četiri tipa hiperplazije: simplex, complex, atypica simplex i
atypica complex. U prekanceroze - predstadije raka endometrija
ubraja se samo hiperplazija endometrija s atipijom (atypica simplex
i atypica complex). Kod 17 - 25% žena s nalazom atipične hiperplazije,
u odstranjenom uterusu nalazi se dobro diferencirani adenokarcinom
endometrija!
Histološki se razlikuju:
- adenokarcinom endometrija koji se javlja u oko 80%, i koji se
javlja u 3 oblika:
- endometrioidni karcinom:
- adenokankroid (adenoakantom)
- adenoskvamozni karcinom.
- mukoepidermoidni karcinom i
- mucinozni karcinom;
- klarocelularni karcinom;
- papilarni karcinom.
Adenokankroid (adenoakantom) se javlja u 21% slučajeva, a u 7%
nastaje adenoskvamozni karcinom. Razlika između ova dva karcinoma
je što se kod prvog uz karcinom cilindričnog epitela endometrija
nalaze i uredna žarišta pločastog epitela, dok je kod drugog uz
maligni cilindrični prisutan i maligni pločasti epitel. Adenokankroid
i adenoskvamozni karcinom se označavaju kao endometrioidni adenokarcinom.
U 6% slučajeva se radi o klarocelularnom karcinomu i u 4.5% slučajeva
papilarnom karcinomu. Histološki grading podrazumijeva određivanje
stupnja diferencijacije karcinoma, pa se tako razlikuju G1 - visokodiferencirani
adenokarcinom s </=5% solidnih dijelova, G2 - umjereno diferencirani
adenokarcinom s 5 - 50% solidnih dijelova i G3 - nediferencirani
adenokarcinom s > 50% solidnih dijelova. Općenito su 50% adenokarcinoma
endometrija dobro diferencirani (G1), 35% ih je umjerenog stupnja
zrelosti (G2) i oko 15% ih je slabo diferencirano. Osim navedenih
mogu se javiti miješani, nediferencirani ili metastatički karcinomi
endometrija.
Kardinalni simptomi raka endometrija su:
- iregularna krvarenja (80 - 90%);
- purulentni (gnojni) iscjedak ili iscjedak boje ispirka od mesa;
- bolovi u donjem dijelu trbuha.
Patološka krvarenja su najčešći rani simptom raka endometrija.
Javljaju se intermitentno, ponekada oskudno, a s vremenom njihov
intenzitet postaje snažniji. Krvarenja u postmenopauzi u 40 - 60%
slučajeva ukazuju na rak endometrija.
Za razliku od raka vrata maternice, ne postoji dovoljno
osjetljiv postupak koji bi se mogao preporučiti za rano otkrivanje
- screening raka endometrija. Obzirom na rano javljanje simptoma,
ipak se više od 75% slučajeva raka endometrija otkriva u I stadiju
bolesti. Usprkos tomu, u dijagnostici raka trupa maternice
potrebno je osim rutinskog ginekološkog pregleda spomenuti 2 postupka:
- citologija/histologija: PAPA test u okviru godišnje kontrole
u 30 - 50% slučajeva raka endometrija pokazuje prisustvo abnormalnih
stanica. Dopunski postupci su svakako oni koji omogućuju obilnije
dobijanje staničnog materijala iz tijela maternice za citološku
i histološku analizu, a ovdje na prvom mjestu stoje postupci aspiracije
cavuma i frakcionirana kiretaža;
- vaginalni ultrazvučni pregled: predstavlja postupak koji
bi u dogledno vrijeme mogao igrati veoma važnu ulogu u ranom otkrivanju
raka endometrija. U prvoj liniji veoma važan parametar je debljina
endometrija, a dodatne informacije su svakako dubina infiltracije
i širenje procesa, odnosno zahvaćenost vrata maternice, koji su
od izvanredne važnostu u preoperativnom stagingu.
Klinička dijagnostika obuhvaća osim navedenih i sljedeće metode:
cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram,
ultrazvuk, CT, rendgenska slika pluća, odnosno scintigram skeleta.
Prognostički kriteriji su:
- grading (G1 spada u low-risk, dok je G3 high-risk);
- prisustvo limfocitarne stromalne reakcije (bolja prognoza);
- pravac rasta tumora (prognostički bolje izglede ima egzofitični,
nego endofitični rast);
- zahvaćenost limfnih čvorova (povezano također sa stupnjem zrelosti
tumora - kod tumora zrelih stanica u prosjeku su u 13% zahvaćeni
limfni čvorovi i u tumora nezrelih stanica se zahvaćenost limfnih
čvorova kreće oko 55%);
- prisustvo/odsustvo hormonskih receptora (najveći broj estrogenskih
receptora: E2-Rp je prisutan kod G3 tumora i obrnuto najveći broj
progesteronskih receptora: P-Rp je prisutan u G1 tumora);
- prisustvo/odsustvo tumorskih biljega (razmatra se uloga CEA
kao tumorskog biljega karcinoma endometrija);
starost pacijentice (s porastom životne dobi padaju šanse za izlječenje)
i
- prisustvo/odsustvo EGF-Rp - Epidermal Growth Factor receptora;
a diskutiraju se uloga CDF-1 i CSF-1 receptora.
Izlječenje od raka endometrija, mjereno s 5-godišnjim
preživljavanjem iznosi ukupno gledano 67.7%. U skupini pacijentica
do 59 godina, i za stadij I i II izlječenje iznosi 79%, dok
je u skupini pacijentica 60 - 69 godina i za isti stadij: 62.8%.
Izlječenje otežavaju starost pacijentice, kao i tjelesna težina
(pretilost), te prateća oboljenja.
| Dr.Vesna Harni |
|
| |
Literatura:
1. Tumorzentrum München. Endometriumkarzinom, Empfehlungen
zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Nachdruck 1997.
2. Arbeitsgemeinschaft für gyn. Onkologie der ÖGGG,
Manual der gynäkologischen Onkologie, Springer Verlag Wien
New York 1993.
3. Ćorušić A, Babić D, Vujić G. Dijagnostika, liječenje
i prognoza zloćudnih tumora tijela maternice, Medicinski fakultet
Sveučilišta u Zagrebu, 2004.
|
|
