Mola hydatiformis | Korioadenom | Koriokarcinom | Stadiji GTB

Molarna trudnoća - Mola hydatiformis označava djelomičnu ili kompletnu molarnu degeneraciju i transformaciju korionskih resica. Kod parcijalne mole se nalaze i korionske resice očuvanog izgleda, dok su kod kompletne mole odsutne.

Parcijalna molarna degeneracija trofoblasta je u većini dio sindroma triploidije: oko 70% promjena u smislu parcijalne mole posjeduje triploidni kariotip. Učestalost ove kromosomske (numeričke) aberacije iznosi oko 1 - 2% svih trudnoća. Kromosomsku aberaciju prati lokalno ograničena, očigledno ovom genetičkom konstelacijom programirana hidatiformna degeneracija trofoblasta. Histološka slika pokazuje osim normalno razvijenih korionskih resica, i resice s edemom, te centralnim cističnim promjenama oskudne vaskularizacije (hidatiformna degeneracija), uz istodobno lokalno ograničenu hiperplaziju sinciciotrofoblasta. U početku - molarna degeneracija započinje oko 60. - 70. dana nakon zadnje menstruacije (8. - 10. tjedan trudnoće), nalaze se sasvim sitne cistične strukture i mnogobrojne sekundarne korionske resice, čiji se broj u daljnjem tijeku smanjuje, a cistice i areali s hiperplazijom trofoblasta povećavaju. Embrij odnosno fetus/fetalno tkivo je uvijek prisutno. Većina ovih trudnoća završava spontanim pobačajem. Vrlo rijetko (1:10.000) se trudnoća nastavlja, pri čemu su ova djeca teško malformirana. Anomalije koje pokazuju fetusi s triploidijom obuhvataju grube i velike anomalije (spina bifida, srčane anomalije, cistični bubrezi, facijalna dismorfija, sindaktrilija, mikrognatija itd). Dodatni kromosomski set kod triploidije je obično paternalnog porijekla, pri čemu se najčešće radi o dispermiji - fertilizaciji s diploidnim spermijem. Maligna transformacija je veoma rijetka.

Kompletna molarna degeneracija trofoblasta (klasična molarna trudnoća) označava kompletnu hidropsnu, edematoznu degeneraciju korionskih resica uz istodobnu proliferaciju (umnožavanje) i hiperplaziju cito- i sinciciotrofoblasta. Ove promjene vode segmentnom nakupljanju deformiranih resica u obliku manjih ili većih grozdića, a pojedine bobice mogu biti velike i do 0,5 cm. Promjene započinju veoma rano i pogađaju stoga trofoblast u njegovoj cijeloj debljini. Embrij nedostaje, ili je vrlo rano i potpuno degenerativno promijenjen. Utoliko je i kompletna hidatiformna degeneracija trofoblasta prije sekundarni fenomen poremećaja razvitka embrija. Tome u prilog govori i činjenica da se kod 2/3 blighted ovum nalaze promjene korionskih resica u smislu hidatiformne degeneracije, što se smatra prodromalnim stadijem molarne trudnoće. Citogenetski, u 90% slučajeva kompletne mole nalazi se kariotip 46 XX isključivo paternalnog porijekla. Otuda zaključak da je kompletna mola isključivo androgenetičkog porijekla: citogenetske analize pokazuju da se ovdje zapravo radi o vrlo ranoj eliminaciji proneuklusa majčinog podrijetla i do dupliciranja proneuklusa očevog podrijetla. Dupliciranje haploidnog kromosomskog seta s X kromosomom paternalnog podrijetla se smatra načinom nastanka većine kompletnih molarnih trudnoća. Svega 8 - 9% kompletnih molarnih trudnoća posjeduje kariotip 46XY. U ovim slučajevima se radi o fertilizaciji prazne jajne stanice s dva spermija (dispermija): jednim spermijem s Y kromosomom i jednim spermijem s X kromosom.

Rizični čimbenici u nastanku molarne trudnoće su:

• starosna dob majke - kao kod trisomije 21 (Down), sasvim mlade trudnice, kao i trudnice u uznapredovaloj životnoj dobi imaju povišeni rizik.
  
• prethodna trudnoća i njen tijek - rizik nastanka mole raste 20 - 40 puta nakon trudnoće koja je već završena molarnom degeneracijom trofoblasta; rizik je daleko manji ukoliko je u međuvremenu uslijedila trudnoća normalnog tijeka.
  
• ABO konstelacija: rizik molarne degeneracije je najveći u trudnica krvne grupe A, čiji partneri imaju krvnu grupu O. Rizik nastanka molarne degeneracije kod ove konstelacije je deset puta viši nego kada su oba partnera nositelji krvne grupe A.
  
• Rh konstelacija ne igra ulogu u nastanku molarne trudnoće.
  
• Utjecaj starosti oca u smislu rizičnog čimbenika se oprečno diskutira.

Simptomi gestacijske trofoblastičke bolesti obuhvaćaju simptome prijetećeg pobačaja: nepravilna vaginalna krvarenja u trudnoći različite jačine, najčešće s grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha. Obično su subjektivni znaci trudnoće (mučnina, povraćanje) posebice izraženi osobito nakon 12. tjedna trudnoće. Izrazito povećanje maternice, koja je veća od gestacijske dobi, kao i prisustvo luteinskih cista na jajnicima. Kod oko 10% pacijentica se već tijekom prve polovice trudnoće razvija preeklampsija. Česti su znaci prekomjerne funkcije štitnjače (ubrzani rad srca, gubitak na težini). U slučaju problematike od strane respiracijskog trakta - otežanog disanja, kašlja potrebno je isključiti prisustvo trofoblastičke embolije i plućnih metastaza.

Dijagnostički postupci kod sumnje na GTB obuhvaćaju:

• točnu anamnezu trudnoća i poroda, kao i klinički pregled,
• sustavno praćenje kretanja serumske razine hCG,
• određivanje vrijednosti parametara funkcije jetre, štitnjače i bubrega, kao i diferencijalnu krvnu sliku uključujući trombocite,
• vaginalni ultrazvučni pregled, kao i ultrazvučni pregled abdomena, kod intraabdominalnih ili hepatalnih metastaza CT abdomena,
• rendgensku sliku pluća, CT lubanje, određivanje hCG u likvoru: ovisno o kliničkoj simptomatologiji.

Iako su parcijalna i kompletna molarna degeneracija trofoblasta benigna stanja, mogućnost maligne alteracije i nastanak destruirajućeg korioadenoma ili koriokarcinoma nije sasvim isključena. Opasnost je osobito velika ukoliko nakon prekida trudnoće nije u cijelosti odstranjen sadržaj iz uterusa. Na ovim razmišljanjima temelji i terapijski postupak koji se sastoji od 2 koraka:

• kompletno pražnjenje maternice (aspiracijska kiretaža uz infuziju sintocinona) i
  
• ß-hCG monitoring nakon prekida trudnoće.
  

Čak i u slučaju histološkog nalaza bez znakova maligniteta, redovita kontrola je conditio sine qua non. Osobiti značaj se pripisuje kontroli hCG koji je u ovom slučaju tumorski biljeg. U početku su kontrole hCG u tjednim, potom u mjesečnim intervalima. Osjetljivost određivanja ß-hCG je veoma velika: današnjim metodama je već moguće registrirati prisustvo >/= 5 mIU/ml ßhCG. Za stvaranje ove količine ß-hCG je potrebno oko 10*4 trofoblastičkih stanica. Vrijeme poluraspada ß-hCG iznosi 25 - 36 sati. Profilaktička kemoterapija nije potrebna, osim u kompliciranim slučajevima, kada vrijednosti hCG ostaju iste ili rastu, ili u slučaju pojave metastaza. Po potrebi će se napraviti rendgenska slika pluća. Ipak u planiranju sljedeće trudnoće, svakako oprez: savjet je sačekati najmanje jednu godinu nakon normalizacije nalaza prije odluke o sljedećoj trudnoći.

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1.Arbeitsgemeinschaft für gyn. Onkologie der ÖGGG, Manual der gynäkologischen Onkologie, Springer Verlag Wien New York 1993. 2. Dall P. Innovative gynäkologische Onkologie. gynäkologe 2002; 35:867-871 3. Ćorušić A, Babić D, Vujić G. Dijagnostika, liječenje i prognoza zloćudnih tumora tijela maternice, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2004. ... ostale reference