Ekološki čimbenici i prehrana | Mastopatija | Mamografija i ultrazvuk dojki Stadiji raka dojke | Liječenje raka dojke

U liječenju raka dojke na prvom mjestu stoji operativni zahvat, pri čemu opsežnost zahvata ovisi o veličini i proširenosti tumora, infiltraciji kože, pokretljivosti tumora prema prsnim mišićima kao i odnosu između veličine tumora i veličine dojke. Iako je preko 90% pacijentica u trenutku postavljanja dijagnoze u operabilnom stadiju, tek u vrlo ranim stadijima - Tis i T1 N0 M0 je operativni zahvat kurativnog karaktera. U izboru operativne tehnike polazna točka je činjenica da je rak dojke u kliničkom stadiju već generalizirano (diseminirano) oboljenje, a stupanj zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova je istodobno i pokazatelj diseminiranosti. Lokalni karcinomatozni rast u dubinu tkiva dojke i zahvaćenost velikog prsnog mišića, kao i bradavice dojke se u poređenju s zahvaćanjem limfnih čvorova dešava daleko sporije, odnosno kasnije. Otuda trend ograničenja radikalnosti operativnog zahvata kod raka dojke i uvođenje tehnika poštednih operacija. Na ovaj način smanjenjem radikalnosti zahvata i individualizacijom terapije s istim terapeutskim učinkom se postižu izuzetno dobri kozmetički rezultati koji smanjuju psihički šok vezan uz dijagnozu raka dojke.

Poštedne operacije raka dojke obuhvaćaju zahvate koji se označavaju s tumorektomija (lumpektomija), segmentektomija (Wide Excision), kvadrantektomija (Wedge Excision) i subkutana mastektomija. Kod svih operativnih zahvata poštednog karaktera obvezatna je limfadenektomija - uklanjanje limfnih čvorova iz odgovarajuće pazušne jame. U novije vrijeme se s vrlo dobrim rezultatima primjenjuje tehnika odstranjenja "sentinel node" - prvog limfnog čvora koji prima kontrastno sredstvo ubrizgano u ležište tumora. U slučaju negativnog nalaza, odnosno odsustva metastaza u "sentinel node", operativni zahvat se s ovim završava, i obrnuto, kod metastatske zahvaćenosti "sentinel node" otklanjanju se i ostali limfni čvorovi aksile. Poštedni operativni zahvati su metoda izbora u liječenju prekanceroza (DCIS i CLIS). Ovisno o izboru metode, kao i vrsti preinvazivnog raka dojke ovisiti će dodatni (adjuvantni) postupci. Ukoliko postoperativni histološki nalaz pokazuje invazivnu formu raka dojke liječenje se obvezatno nastavlja zračenjem - adjuvantna radioterapija. Pri tome se kod negativnih limfnih čvorova i T1-2 zrači ležište tumora: dojka i stijenka prsnog koša; a ukoliko su limfni čvorovi pozitivni neophodno je ozračiti i regionalne limfne putove. Kod medijalne lokalizacije tumora ozračuju se parasternalni limfni putovi, a kod nedovoljne radikalnosti zahvata dodatno se ozračuje aksila (pazušna jama).

Kod uznapredovalih stadija raka dojke, nepovoljne lokalizacije ili nesrazmjere između veličine tumora i veličine dojke, pristupa se radikalnoj operaciji - radikalna mastektomija. I ovdje se prema stupnju radikalnosti razlikuje nekoliko zahvata. Najčešće korišteni zahvat i standardna operacija uznapredovalog raka dojke je ograničena radikalna mastektomija s aksilarnom limfonodektomijom. Kod ove operacije odstranjuje se dojka u cijelosti kao i površinski slojevi pektoralne fascije uz limfne čvorove pripadajuće aksile. Modificirana radikalna mastektomija Patey podrazumijeva odstranjenje dojke u cijelosti s odstranjenjem malog prsnog mišića i aksilarnih limfnih čvorova. Kod klasične radikalne mastektomije Rotter-Halsted uz dojku, mali prsni mišić i aksilarnu limfonodektomiju, odstranjuje se i veliki prsni mišić. Ukoliko se radi o radikalnoj mastektomiji i stadijima T1-2 nije potrebno daljnje liječenje, dok se u stadijima T3-4 primjenjuje adjuvantno zračenje (dojka, prsni koš). Kod zahvaćenosti limfnih čvorova dodatno se ozračuju i limfni putovi.

Radijacijska terapija raka dojke - zračenje, služi lokoregionalnom saniranju i uvijek je adjuvantnog ili neoadjuvantnog karaktera. I dok je zračenje obligatni dio svih poštednih operativnih postupaka u liječenju raka dojke, nakon radikalnih operativnih zahvata primjenjuje se samo kod uznapredovalih slučajeva: T3-4, odnosno ako su zahvaćeni limfni putovi. Standardna doza koja se primjenjuje iznosi 40 - 50 Gy, primjenjuje se frakcionirano, po pravilu 5x2 Gy tjedno. Terapija zračenjem snižava rizik javljanja recidiva kod poštednih operativnih zahvata s 40% na 5 - 10 %, odnosno kod radikalnih operacija s 15% na 5%. S radijacijskom terapijom započinje se po zarastanju kirurške rane, najčešće 2 - 4 tjedna nakon operacije. Neoadjuvantno zračenje primjenjuje se u vidu preoperativnog zračenja kod inoperabilnih slučajeva, kako bi se veličina tumora smanjila i omogućio kirurški zahvat.

Kemoterapija posjeduje visoku vrijednost u okviru medikamentoznog liječenja raka dojke. Najčešće primjenjivane sheme su CMF shema (ciklofosfamid, metotrexat, fluorouracil) kada se primjenjuje 6 ciklusa kemoterapije svaka 4 tjedna i AC shema (adriamicin, ciclofosfamid) u vidu 4 ciklusa kemoterapije svaka 3 tjedna. Koncept sistemne adjuvantne kemoterapije zasniva se na spoznaji da je uspjeh liječenja raka dojke ovisan ne samo o izvrsnim rezultatima lokalnih metoda liječenja (operacija i zračenje), nego i o ranom sprječavanju diseminacije bolesti. Postoperativnom polikemoterapijom uništavaju se prije svega okultne mikrometastaze. Znanstvene studije ukazuju da je adjuvantna kemoterapija osobito učinkovita kod premenopauzalnih pacijentica s rakom dojke, neovisno o receptorskom statusu, te kod postmenopauzalnih pacijentica s negativnim receptorima.

Rak dojke spada u hormonski ovisne tumore, te osobito mjesto u liječenju uznapredovalih formi, recidiva i metastaza nalazi endokrina terapija. Indikacije za endokrinu terapiju izvode se iz prisustva estrogenskih i progesteronskih receptora u tumorskom tkivu. Oko 60 - 70% slučajeva raka dojke sadrže estrogenske receptore u srednjoj ili velikoj mjeri i stoga reagiraju na endokrinu - antiestrogensku terapiju. Razlikuju se ablativna i aditivna hormonska terapija. Ablativna endokrina terapija podrazumijeva odstranjenje jajnike (ovarektomija) u premenopauzi. Sličan učinak ima terapija s GnRH analozima (Zoladex, Enantone) - kemijska ovarektomija. Aditivna hormonska terapija podrazumijeva primjenu odgovarajućih hormonskih lijekova: antiestrogenskih hormona (tamoxifen), gestagena ili inhibitora aromataze (kemijska adrenalektomija). Antiestrogenska terapija (tamoxifen) se primjenjuje kod svih pacijentica u starijoj životoj dobi (senij), kao i kod receptor pozitivnih pacijentica u postmenopauzi. Najnoviji znanstveni radovi ukazuju na prednost inhibitora aromataze (letrozol) nad tamoksifenom.

Prognoza raka dojke ovisi o veličini primarnog tumora, histološkom tipu (grading), potencijalu rasta i limfogenom metastaziranju. Low-risk pacijentice imaju povoljnu prognozu: u ovim slučajevima se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem receptora. Ukoliko je karcinom morfološki nediferenciran, prisutno limfogeno širenje (lymphangiosis carcinomatosa), a sadržaj receptora veoma nizak ili negativan, radi se o high-risk pacijenticama. Za razliku od ostalih genitalnih karcinoma, obzirom na veoma spori rast raka dojke, čak 20-35% pacijentica s neliječenim rakom dojke preživljava 5 godina i 3 - 5% pacijentica čak 10 godina. Najvažniji kriterij u prognozi raka dojke je zahvaćenost limfnih čvorova. Ukoliko su limfni čvorovi negativni, 80% pacijentica preživljava 5 godina i 65% pacijentica 10 godina. Prognoza raka dojke se pogoršava s brojem limfnih čvorova zahvaćenih metastazama, pri čemu se kao kritična granica uzima 3 - 5 pozitivnih čvorova.

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1.Tumorzentrum München. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge Mammakarzinome. 6. Auflage, 1996. 2. Maas H. Selektionskriterien der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms. gyn 1997; 2:198-203 3. Possinger K. Mammakarzinom, Therapie bei Metastasierung. TW Gynäkologie 1996; 9:319-328 ... ostale reference