Rak dojke je s incidencijom od 70-110/100.000 žena najčešće maligno oboljenje žena kako u zapadnoj Europi i USA, tako i u Hrvatskoj. Broj novih oboljenja je u periodu između 1973. i 1998. godine porastao za 40%. Smrtnost od raka dojke iznosi 35/100.000 žena godišnje, pa iako se nakon srčanih i kardiovaskularnih oboljenja nalazi na 2. mjestu smrtnih uzroka, postoji trend opadanja, što je prije svega zahvaliti poboljšanom otkriću ove bolesti u njenim ranim stadijima. S učestalošću od 9% - 11% (svaka deveta do jedanaesta žena) rak dojke se izjednačava s učestalošću javljanja šećerne bolesti.

Udio genetskog opterećenja, kao i točan udio ekoloških čimbenika u nastanku raka dojke je u većini slučajeva veoma teško ustanoviti. Sigurni genetski, odnosno reprodukcijski rizični čimbenici su nasljedna mutacija tumorskog supresorskog gena BRCA1 i BRCA2 (oko 5% svih pacijentica s karcinomom dojke), srodnici prvog reda s rakom dojke, osobito prije 40. godine života, starost prilikom prve menstruacije kao i u vrijeme nastupanja menopauze, ukupno trajanje reprodukcijskog perioda, starost kod prve i broj iznešenih trudnoća, kao i pretilost u postmenopauzi. Najsigurniji rizični čimbenik kod sporadičnog raka dojke je duljina ekspozicije prema endogenim estrogenima tijekom života, odnosno prosječna razina koncentracije estrogena i broj menstruacijskih ciklusa tijekom života. Ekološki čimbenici moduliraju rizik nastanka raka dojke širom svijeta za faktor 5 do 10. Najznačniji ekološki čimbenik, koji utječe na nastanak raka dojke - kako zaštitnog, tako i visoko rizičnog karaktera je prehrana.

Histogenetski rak dojke može nastati:

• iz primarno atipične hiperplazije epitela,
• de novo: iz regularnog duktolobularnog epitela.

Obzirom da je rizik maligne alteracije kod atipične hiperplazije 2 - 4%, a pojava raka dojke daleko češća nego pojava atipične hiperplazije, maligna transformacija iz fakultativne prekanceroze igra u nastanku raka dojke drugorazrednu ulogu. Vjerojatniji i češći nastanak raka dojke je de novo pod utjecajem injicirajućih etioloških čimbenika. Osobito osjetljivi za malignu transformaciju su proliferativno aktivni terminalni mliječni kanalići.

Preinvazivne forme raka dojke, kao i kod drugih ginekoloških organa označavaju zamjenu urednog epitela mliječnih kanalića malignim epitelom, pri čemu su bazalna membrana, kao i granica prema vezivnom tkivu (stromi) intaktni. Kada su u pitanju preinvazivne forme raka dojke, razlikuju se dva različita oblika:

• neinfiltrirajući (intra) duktalni Carcinoma in situ, koji se označava DCIS ili IDCIS, i
• neinfiltrirajući (intra) lobularni Carcinoma in situ - CLIS.

DCIS čini ukupno 10 - 20% svih karcinoma dojke, i ca 80% svih neinfiltrirajućih "in situ" karcinoma. Zahvaća epitel srednjih i malih mliječnih kanalića. Javlja se u različitim formama (komedo, solidni, kribriformni, mikropapilarni i papilarni tip karcinoma), a rizik invazivnog rasta se procjenjuje na 30 - 50%. U 10 - 15% slučajeva javlja se bilateralno i u 10% (pa do 1/3) multicentrično. Liječi se kao invazivni karcinom, pri čemu stoje dvije mogućnosti na raspolaganju: jednostavna mastektomija s limfonodektomijom, ili poštedna operacija (široka ekscizija) s adjuvantnim zračenjem.

CLIS se javlja s učestalosti od 1 - 6% svih karcinoma dojke, i 30 - 50% svih neinvanzivnih karcinoma dojke. Zahvaća epitel najmanjih, terminalnih intralobularnih mliječnih kanalića (acinus), koji su prošireni i ispunjeni malignim stanicama, bez znakova prodora u stromu. CLIS se javlja u 30 - 67% slučajeva bilateralno, a osobiti rizik predstavlja multicentrična pojava koja se registrira u 60 - 85%. Razlikuju se tip A s monomorfnim epitelnim stanicama i tip B s pleomorfnim stanicama, koji je potencijalno zloćudan. CLIS se za razliku od DCIS smatra prekancerozom, a u liječenju se prije svega koristi poštedna operacija. Kod pozitivne obiteljske anamneze se preporučuje zbog visoke učestalosti multicentričnosti bilateralna mastektomija ili jednostrana mastektomija s kontralateralnom biopsijom.

Kada su u pitanju invazivne forme raka dojke, razlikuju se:

• infiltrirajući karcinomi dojke:
  • infiltrirajući duktalni karcinom,
  • infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentnom,
  • infiltrirajući lobularni karcinom,
  • mucinozni karcinom,
  • medularni karcinom,
  • papilarni karcinom,
  • tubularni karcinom,
  • adenoidno-cistični karcinom,
  • sekretorni (juvenilni) karcinom,
  • apokrini karcinom,
  • karcinom s metaplazijom i
  • drugi infiltrirajući karcinomi.
• Morbus Paget - Paget karcinom.

U 80% slučajeva javljaju su infiltrirajući duktalni karcinom i infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentom, koji se označavaju kao NOS karcinomi - "no otherwise specified". U 3.7 - 5.8% se javlja infiltrirajući lobularni karcinom, a ostale forme su daleko rjeđe. Morbus Paget ili Paget karcinom predstavlja invazivni karcinom intraduktalnog tipa s tipičnim Paget-ovim stanicama (karakteristične velike, mjehuraste stanice) koji se javlja kao intradermalna lezija u predjelu bradavice i areole dojke.

Više od polovice karcinoma dojke javlja se u gornjem vanjskom kvadrantu i izdancima žljezdanog tkiva usmjerenim prema aksili (50 - 57%). U užem području bradavice, odnosno centralnom dijelu dojke nastaje 15 - 20% karcinoma, u gornjem unutrašnjem kvadrantu 12 - 15% i u oba donja kvadranta 5 - 10% karcinoma dojke. Najčešće je u pitanju jednostrana pojava raka dojke, pri čemu se za nekih 10% češće javlja rak lijeve dojke. Istodobna obostrana pojava raka dojke nalazi se u 1 - 6% svih tumora. Rak dojke je tumor koji se odlikuje veoma sporim rastom. Može proći 6 - 8, pa i 10 godina dok tumor ne dostigne promjer od 1 cm ili postane klinički primjetan.

Rak dojke je također tumor koji se odlikuje odsustvom ranih simptoma. Bolovi u dojkama javljaju se ranim stadijima tek kod 10% pacijentica. Prvi simptom je obično pojava kvržice, koju više od 80% pacijentica otkrije samopregledom. U 2 - 3% pacijentica prisutan je vodenasti, gnojni ili sukrvavi iscjedak iz bradavice. Jedino su kod Pagetovog karcinoma prisutni rani simptomi u smislu pečenja i svrbeža uz ekcematozne promjene kože u okolini bradavice. Vodeći simptomi su pojava kvržica ili čvorova u dojci, kao i promjene na koži tipa uvlačenja kože, neravnina ili uvlačenja bradavica. Vodeći simptomi su zapravo znaci već uznapredovalog karcinoma.

U dijagnostici raka dojke svakako je za spomenuti samopregled dojki, koji ima centralno značenje u ranom otkriću. Preporučuje se započeti sa samopregledom već s 20 godina starosti, jedanput mjesečno, između 5 - 10. dana ciklusa. Klinička dijagnostika obuhvaća inspekciju i palpaciju, a svakako najznačajnije pretrage su mamografija i ultrazvuk dojke. Kod suspektnih nalaza koriste se aspiracija i citološka analiza dobivene tekućine, kao i biopsija, te histološki pregled dobivenog tkiva.

Najznačajniji prognostički čimbenici obuhvaćaju klasične prognostičke čimbenike: TNM-status - veličinu tumora, zahvaćenost limfnih čvorova kao i prisustvo udaljenih metastaza; morfologiju tumora - grading, histološki tip, vaskularnu i limfogenu invaziju; prisustvo streoidnih receptora, kao i starost pacijentice. Noviji prognostički čimbenici razmatraju prisustvo proliferacije, odnosno DNA-ploidije (S-Phase factor, Ki67), EGF-receptora, različitih onkogena i faktora rasta (p53, TGF-beta), kao i proteaza asociranih s tumorima (urokinaza plazminogen aktivator, kathepsin D). Povoljnu prognozu imaju tzv. low-risk pacijentice, kod kojih se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem steroidnih receptora. Kod negativnih limfnih čvorova 5-godišnje preživljavanje iznosi 80%.

Ukupno izlječenje od raka dojke mjereno 5-godišnjom stopom preživljavanja iznosi za stadij I: 70 - 80 %, stadij II: 50 - 70%, a u kasnijim stadijima (III i IV) 20 - 30% ili i manje.

Dr.Vesna Harni
	Literatura: 1. Tumorzentrum München. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge Mammakarzinome. 6. Auflage, 1996. 2. Kieback G. Screening von Mamma- und Ovarialkarzinomen, Frauenarzt 1997; 4:700-702 3. Schultz KD, Albert US. Brustgesundheit. Ein wesentlicher Bestandteil frauenärztlicher Verantwortung. Gynäkologe 2002; 35:881-886 ... ostale reference