CIN - cervikalna intraepitelna displazija

Što je to CIN i osobito što znači CIN3?

Abnormalnosti u PAPA testu obuhvaćaju različite stupnjeve promjena stanica vrata maternice, osobito jezgara (diskarioza) u izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti, kao i smetnje u sazrijevanju epitela, odnosno početni ili mikrokarcinom, a prisutne su u oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal - rizik prijelaza u karcinom iznosi 10 - 15%. Sam naziv CIN znači cervikalna intraepitelna neoplazija, a CIS je carcinoma in situ. Drugi naziv za abnormalnosti epitela je displazija, kako se displazija nalazi na cerviksu (vrat maternice), to se ovdje radi o cervikalnoj displaziji. Prema stupnju zahvaćenosti epitela razlikuju se blaga, umjerena i teška displazija. Teška displazija obuhvaća nalaze CIN3 i CIS. Kod promjena tipa CIN3 displastične promjene nalaze se u više od 2/3 debljine epitela, a u PAPA testu se diskariotične stanice nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica. Kod promjena tipa CIS diskariotične promjene se nalaze na svim slojevima stanica, a znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica u potpunosti nedostaju. Razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi - očuvana je naime bazalna membrana, membrana koja razdvaja epitel i vezivno tkivo s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela.

Koji su uzroci nastanka CIN-a?

Razlozi koji dovode do nastanka abnormalnosti u PAPA testu su dvojake naravi: s jedne strane je to infekcija vrata maternice i druge strane neadekvatan lokalni imunološki odgovor na prisutnu infekciju. Obzirom na nalaz humanog papiloma virusa - HPV visokog rizika (high risk) u 99,8% slučajeva raka vrata maternice, današnji znanstvenici pretpostavljaju kako je ovaj virus nužan u pokretanju promjena jezgre stanice, koje vode nastanku displastične i maligne stanice. Ostali čimbenici koji igraju ulogu u ovom procesu su prisustvo drugih infekcija i osobito klamidije, pušenje, manjak folne kiseline i manjak antioksidativnih vitamina, odnosno stres. Kako se kod mladih djevojaka dobi između 15 - 25 godina u 70 - 100% slučajeva u obrisku vrata maternice nalazi HPV, a tek kod oko 30% djevojaka dolazi do nastanka displazije, to je pretpostavka kako ipak odlučujuću ulogu u nastanku displazije igra imunološki sustav. Slabost lokalnog imunološkog odgovora dopustiti će čak i manjoj količini virusa da izazove razornije promjene, nego u obrnutom slučaju.

Kod djevojke mi je dijagnosticiran CIN3. Zajedno smo 7 mjeseci. Da li bi se barem okvirno moglo vremenski odrediti koliko dugo CIN perzistira?

Nažalost, kada se postavi dijagnoza CIN nije moguće ustanoviti od kada ove promjene datiraju.

PAPA nalaz je već dvije godine CIN1 - CIN2, učinjena je biopsija i nađen je HPV. Liječnik je rekao da koristimo prezervativ, i da dođem za dva mjeseca da ponovi PAPU i uzme bris za tipizaciju HPV-a, a zatim eventualno LLETZ. Može li prezervativ išta pomoći da se kod mene poboljša PAPA? Ako LLETZ-om odstrani bolesno tkivo, muž će mi i dalje prenositi virus. Što učiniti?

Prezervativ može pomoći u poboljšanju PAPA testa, tako što će omogućiti nesmetani spontani clearance vrata maternice. Kako prezervativ neće pomoći u liječenju infekcije, ukoliko postoji bilo kakova infekcija, to je svakako potrebno načiniti mikrobiološke briseve maternice (aerobi, anaerobi, mikoplazme, ureaplazme, klamidija i HPV) i po potrebi liječiti i infekciju. Usporedo je potrebno načiniti i briseve kod Vašeg supruga. Najčešća situacija je - kako imunološki sustav kod muškarca drugačije reagira na HPV, da je nakon nekog vremena bris na HPV kod muškarca negativan. Tako, ukoliko se odstrani bolesno tkivo, a bris na HPV kod Vašeg supruga je negativan, nema razloga za bojazan novog nastanka bolesti.

Osim C vitamina, što još podiže imunitet?

Postoje opće i specifične mjere za podizanje imuniteta. Opće mjere su redukcija stresa i "ugodna dnevna rutina" koja podrazumijeva uredne izmjene dovoljna sna i dnevne aktivnosti, potom uporaba antioksidativnih vitamina (ß-caroten, vit. C, vit E), kao i omega3 masnih kiselina. Ovdje se još mogu preporučiti preparati ehinaceae (npr. Immunal), kao i preparati aloae vera. Specifične mjere za podizanje imuniteta podrazumijevaju različite vrste cjepiva. Cjepivo protiv HPV-a je doduše razvijeno, ali su klinička ispitivanja u tijeku. Njegova široka primjena očekuje se najranije tek kroz 1 - 2 godine.

Papa testom mi je utvrđen CIN1. Brisevi cerviksa su uredni te nije otkriven HPV, a kolposkopski i nalaz biopsije ukazuju također na CIN1. Zanima me da li ima ikakve opasnosti od izlaganja suncu, kupanja u moru ili bazenu, te stupanja u odnose s partnerom?

Ukoliko je HPV negativan, tada su upalne promjene rodnice i vrata maternice najvjerojatniji uzrok nalaza CIN-a u PAPA testu. Svakako bih vam preporučila zaštićeni spolni odnos (kondom) sve dok PAPA test ne bude ponovno u redu. Nema potrebe za ograničavanjem sunčanja i kupanja, dapače sunčanje stimulira naš imunološki sustav. Kao i u svemu drugome, i ovdje nemojte pretjerivati! Uz saniranje upalnih promjena i PAPA test bi se na sljedećoj kontroli morao normalizirati.

Kako se liječi CIN?

Istraživanja pokazuju da se čak 50 - 80% blagih poremećaja u PAPA testu vraća na normalu bez liječenja, čak i ako je pozitivan nalaz HPV high-risk. Ponekada se PAPA test ipak brzo pogoršava. Upravo iz tog razloga, kod nalaza cervikalne displazije u PAPA testu najvažniji savjet je redovita PAPA kontrola. Kako ipak sve ne bi bilo prepušteno slučaju, kod nalaza cervikalne displazije i osobito nalaza CIN3, preporučuje se načiniti ostale mikrobiološke pretrage, odnosno briseve vrata maternice (aerobi, anaerobi, mikoplazme, ureaplazme, klamidije, HPV), te sprovesti liječenje po antibiogramu. Kod istodobnog prisustva HPV infekcije visoko-rizičnim tipovima nužno je načiniti i proširenu kolposkopiju s identifikacijom promjena. Po potrebi (nalaz kolposkopski atipičnog epitela) se provodi histološka dijagnostika (biopsija), a ovisno o rezultatima na raspologanju za daljnje liječenje nam stoje kirurške metode konizacije (laser, klasična konizacija, LLETZ), kojima se odstranjuje nezdravo tkivo vrata maternice, zajedno s virusom. Kod nižih i srednjih stupnjeva displazije opisani su izvanredni rezultati liječenja niskim dozama prirodnog interferona, s uspjehom terapije od 80% - 100%. Općenito sve više ginekologa prihvaća konzervativni postupak u liječenju CIN3. Osim liječenja pratećih infekcija, konzervativni pristup podrazumijeva i jačanje imuniteta: antioksidativni vitamini (vit.C; vit. E, ßeta caroten), omega 3-6-9 masne kiseline, te folna kiselina i naravno redukcija stresa.
Ukoliko CIN3 perzistira i na slijedećoj kontroli PAPA testa nakon kolposkopije i biopsije, te kod perzistencije promjena tipa CIN2 dulje od godinu dana i CIN1 dulje od dvije godine usprkos svim mjerama koje se poduzimaju, preporučuje se bolesno tkivo otkloniti kirurškim putem - konizacija.

Prije 2 godina PAPA mi je pokazao CIN1, pa sljedeći put CIN2. Doktorica mi nije ništa prepisala, samo mi je rekla da dođem za 3 mjeseca na kontrolu. Tada mi se CIN2 smanjio, a na sljedećem PAPA testu ga više nije bilo. Bez ikakve terapije. Da li je moguće dobiti CIN od stresa i pušenja?

Dakako, da je moguće i u oko 60 - 80% slučajeva dolazi do spontanog izlječenja i normalizacije PAPA testa. Stres i pušenje su čimbenici koji snažno utiču na imunološki sustav koji se "bori" s HPV-om, bolje rečeno ovo su čimbenici koji snižavaju obrambenu moć i dopuštaju da virus ispolji svoj puni patogeni potencijal. Snaženjem imunološkog sustava, virusna infekcija se ne može održati i virus se postupno eliminira.

Prije 4 mjeseca PAPA test je pokazao CIN1 promjene, a izoliran mi je i HPV visokog rizika. Sada sam ponovila PAPA test i čekam rezultate. Budući da planiram trudnoću, ginekolog mi je preporučio krioterapiju ukoliko papa i dalje pokaže CIN1 promjene. Molila bih Vas ako bi mi mogli reći nešto više o krioterapiji, te može li smanjiti plodnost, i što bi mi Vi eventualno preporučili?

Pojam krioterapija obuhvaća sve tehnike smrzavanja tkiva s ciljem razaranja ili indukcije drugih procesa u bolesno promijenjenom tkivu ili tkivnim komponentama. Ovisno o indikacijama primjenjuju se radne temperature od -70 °C do -196°C. Potrebna temperatura stvara se na različite načine, a u ginekologiji se obično koristi tekući dušik, prilikom čijeg isparavanja se stvara temperatura od -195,8°C. Mehanizam djelovanja obuhvaća stvaranje ekstra- i intracelularnih kristalića leda u tretiranom tkivu, zbog čega dolazi do razaranja stanica, ali i promjena u mikrocirkulaciji tretiranog tkiva (spazam kapilara) što može trajati i do 48 sati nakon postupka. Ova tkivna anoksija (nedostatak kisika) izaziva daljnje oštećenje stanica, prije svega u rubnim dijelovima tretiranog područja. Pojedini autori navode i imunološki efekat (djelići razorenih stanica služe kao antigeni, što aktivira imunološki sustav).

Krioterapija vrata maternice je bezbolan i kratkotrajan postupak prilikom kojeg dolazi do smrzavanja i ljuštenja površinskih slojeva cervikalnog epitela. Postupak ne utječe na plodnost. Ukoliko se radi o lezijama manjeg stupnja, uspjeh liječenja je odličan. Nezgodna strana je što se dubina smrzavanja može teško ili gotovo nikako kontrolirati, te nedostupnost endocervikalnog područja (kontraindikacija za krioterapiju!). Podaci o uspješnosti krioterapije u liječenju cervikalne displazije nisu konzistentni i kreću se u rasponu od 40 - 98%.

Kako je uspješnost spontanog izlječenja kod CIN1 oko 60 - 80%, svakako sačekajte s bilo kakvim dodatnim terapijskim postupcima. Od pomoći u procesu samoizlječenja mogu biti prestanak pušenja, spolni odnos uz kondom, redukcija stresa, antioksidativni vitamini i folna kiselina.

Nalaz PAPA testa i biopsije vrata maternice je CIN1. Liječnici mi predlažu konizaciju ili dijatermokoagulaciju. Želim drugo dijete i zanima me kakve su mogućnosti da CIN1 u trudnoći napreduje?

CIN1 kao i opisna dijagnoza koju navodite ne predstavljaju stanja kod kojih bi se trebala primjenjivati agresivna i invazivna terapija kao sto su konizacija i LETZ. Prvi slijedeći korak koji biste trebali poduzeti jeste mikrobiološka obrada vrata maternice - uzimanje briseva vrata maternice na aerobe, anaerobe, mikoplazme, ureaplazme, klamidiju i HPV. Kako u trudnoći prirodno dolazi do slabljenja reakcije imunološkog sustava, to je prirodno da i promjene tipa CIN u trudnoći napreduju. Tako se obično ove promjene pogoršavaju za jedan stupanj, iz CIN1 nastaje CIN2, iz CIN2 nastaje CIN3. Nakon trudnoće promjene se povlače, nerijetko je nalaz i sasvim uredan.

PAPA testom u travnju 2002. ustanovljen je CIN1 i provedena antibiotska terapija. Nalazi nakon toga pokazuju CIN2 i promjene uzrokovane HPV-om (high risk). Najnoviji nalazi koje sam dobila danas su CIN3 i Ca in situ. Kako je biopsijom obuhvaćen veliki dio zahvaćenog cerviksa, liječnici su mi ukazali na mogućnost da je čitavo oboljelo tkivo možda odstranjeno. Savjetovali su mi slijedeći PAPA test za 3 mjeseca te nakon toga eventualnu konizaciju. Pitam se što bi mi ta slijedeća 3 mjeseca mogla donijeti. Osim toga, kada bih se u ovoj situaciji odlučila na trudnoću prije konizacije, kakvo je djelovanje hormona u trudnoći na HPV i da li bih time na bilo koji način ugrozila zdravlje budućeg djeteta?

Nikako se nemojte upuštati u trudnoću prije nego što se razriješi situacija s PAPA testom! Promjene u hormonskom statusu tijekom trudnoće veoma povoljno djeluju na daljnji razvitak i napredovanje HPV infekcije, te pogoršanje PAPA nalaza. Moglo bi se dogoditi da Ca in situ prijeđe u invazivni oblika raka vrata maternice, pri čemu bi se morala žrtvovati ne samo trudnoća, već i vaša maternica… Ako je punch biopsija pokazala CIN3 i Ca in situ, nema potrebe za daljnjim odlaganjem konizacije, osobito ako se radi o onkogenim tipovima HPV i vrlo brzom napredovanju bolesti. Ukoliko želite još jednom provjeriti PAPA nalaz prije odluke za konizaciju, onda bi to trebalo svakako učiniti najranije u roku od 6-8 tjedana nakon biopsije. Obratite pažnju da napredovanju cervikalne displazije pogoduju svi oni čimbenici koji dovode do slabljenja imunološkog sustava. Dakle, ne samo HPV infekcija, nego i način prehrane, količina tjelesnog, mentalnog i emocionalnog stresa, redoviti odmor i počinak. Ukoliko se ništa ne promjeni na ovom planu, čak i nakon konizacije možete učekivati promjene i/ili bolesti drugih organskih sustava, jer iz ove bolesti niste izvukla pouku!

Prilikom zadnjeg pregleda rezultat PAPA test je: CIN3, klamidija i HPV. Dobila sam antibiotsku terapiju za sebe i supruga. Preporučena mi je kolposkopija 3-4 dan nakon prvog ciklusa. Molim vas da mi kažete šta me čeka, da li se tu radi o raku, jer su naglašene kancerogene stanice, zbunjena sam i molim vas da mi odgovorite koliko je to sve u stvari opasno, koliko pušenje i stres utječu na moju situaciju, jer ovo mi je i bez tog problema najteže životno razdoblje.

CIN3 nije rak vrata maternice, ali spada u predstadije raka vrata maternice (prekanceroza). Kod CIN3 su epitelne stanice svih slojeva veoma izmijenjene, mogu se naći i atipične stanice karakteristične za maligni proces, ali je bazalna membrana intaktna, odnosno proces je ograničen samo na epitel vrata maternice. Pušenje je i priznati kofaktor u nastanku raka vrata maternice, a stres remeti funkciju kako endokrinološkog tako i imunološkog sustava što stvara pogodno tle za infekciju. CIN3 nije kraj svijeta, i u najgorem slučaju Vas očekuje histološka potvrda dijagnoze (biopsija), te kod perzistencije nalaza eventualna konizacija.

Zbog upale vrata maternice - cervicitisa učinjen mi je PAPA test koji je pokazao je atipične stanice - ginekolog mi je rekao ASCUS, i rekao da postoji sumnja da imam HPV. Što još može značiti takav PAPA test? Kako se liječi?

ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) je oznaka za nalaz atipičnih stanica pločastog epitela vrata maternice neodređenog značenja. To znači da se u PAPA razmazu prilikom citološkog pregleda uočavaju iregularne stanice, čemu uzrok može biti višestruke naravi. Najčešći razlog javljanja ovih promjena su prolazne infekcije ili iritacija, a nerijetko i hormonalne promjene, kao i uporaba različitih lijekova odgovornih za nastanak ASCUS-a. S druge strane, ove promjene mogu biti i rani znak HPV infekcije. Promjene u smislu ASCUS-a nestaju s otklanjanjem uzroka, a to je u najvećem broju slučajeva liječenje infekcije. Ukoliko je bris na HPV negativan, a drugi znaci infekcije se ne registriraju, promjene se povlače spontano, a specifično liječenje nije potrebno.

Radila sam PAPA test već dva puta i u oba puta nalaz je: ASCUS, kvaliteta uzorka: citološki uzorak nije adekvatan. Uz to stoji savjet: napraviti kolposkopiju + eventualno biopsiju. Najljepše Vas molim da mi objasnite koji bi mogli biti razlozi za ovakav nalaz PAPA testa i da li on upućuje da nešto nije u redu.

ASCUS je kratica koja označava nalaz atipičnih skvamoznih stanica neodređenog značenja u PAPA testu. Skvamozne stanice čine većinu stanica vanjskog sloja kože (epidermis), sluznice respiratornog i digestivnog sustava, kao i sluznicu rodnice i rodničkog dijela vrata maternice. Iregularne skvamozne stanice u PAPA testu mogu se javiti iz velikog broja razloga. Najveći broj uzroka predstavljaju infekcija i iritacija, uporaba lijekova i hormona, dijafragme, tampona i pesara. Ponekada je ASCUS rezultat prisustva HPV infekcije. Ovo stanje može biti i znak upozorenja za nalaz displastičnih promjena na stanicama. Nalaz ASCUS-a u PAPA testu upućuje također na moguće promjene kod partnera - najčešće genitalne bradavice (kondilome) na vanjskom spolovilu. U većini slučajeva se promjene ipak spontano povlače. Kako u kvaliteti uzorak stoji da citološki uzorak nije adekvatan, osobno ne bih poduzimala daljnje pretrage, prije nego uzorak ne bi zadovoljavao, a prva daljnja pretraga bi trebala biti HPV tipizacija.