• Stres i psihoanaliza
• Stupnjevi svjesnosti
• Načela obrambenih mehanizama

Latinska riječ districtia, kroz srednjovjekovnu francusku destrece i srednjovjekovnu englesku distresses, postaja je engleska riječ distress, odnosno skraćivanjem stress. Tijekom petnaestog stoljeća stres je označavao pritisak, a tek u dvadesetom stoljeću se počinje koristiti u medicini i označava duševno ili tjelesno preopterećenje i iscrpljenost organizma. Kanadski liječnik H. Selye definira stresor kao vanjski podražaj ili stimulus, a stres kao stanje tjelesnog disekvilibrija uzrokovanog stresorom.

Stresori mogu biti vanjski fizički stimulusi kao različite infekcije, ali isto tako mogu biti i vanjski psihosocijalni činitelji kao ljubav i smrt. Da bi protumačila nečije odgovor na stresore, dinamska psihoterapija se usredotočuje na:

1. konflikt (egopsihologija koja izvire iz klasične Freudove psihoanalitičke teorije),
2. iskustvo selfa (selfpsihologija s naglaskom na interpersonalno po Sullivanu, kasnije proširena od Heinza Kohuta) i
3. važne interpersonalne odnose (teorija objektivnih odnosa koja izvire iz radova Melanie Klein, Fairbairna, Winnicotta i Balinta).

Psihoanaliza je preuzela te izraze, prenoseći na psihičku razinu tri njihova značenja: značenje snažnog šoka, proboja i posljedica po cjelinu organizma. Stres označava događaj u životu čovjeka koji je definiran svojim intenzitetom i činjenicom da osobu onesposobljava za primjereni odgovor, ali ujedno izaziva i trajne poremećaje s patogenim učincima na psihičku organizaciju. Na ekonomskoj razini, traumatizmu je svojstven dotok podražaja prevelik za stupanj podnošljivosti i sposobnost osobe da tim podražajem ovlada i psihički ga obradi.

Svaki čovjek ima svoj način reagiranja i svoje crte osobnosti. Mnogi događaji izvana, iz okoline, utječu na čovjeka i pokreću njegove reakcije, stvaraju nove reakcije u čovjeku i mijenjaju ga. Novi susreti, brak, rođenje djeteta, smrt voljene osobe, rat imaju snažan utjecaj na nas. Istina je također da događaji u nama, naš unutarnji život, osobno iskustvo, osjećaji, emocije, naše težnje, fantazije, upravljaju nama i utječu na naše ponašanje. Unutarnji život čovjeka vrlo je bogat i važan izvor za njegove akcije, reakcije, odnosno za njegovo ponašanje. Emocije, želje, fantazije nalaze se u neprestanom pokretu i pomicanju. to neprestano pomicanje unutarnjeg psihičkog života nazivamo psihodinamskim radom. Psihodinamsko razumijevanje ličnosti otkriva nam da naše misli, osjećaji, naše želje i fantazije utječu na naše ponašanje, pokreću ga i mijenjaju.

Freud je vjerovao da svatko od nas posjeduje određenu psihičku energiju koju stvaraju urođeni nagoni. To je tumačio zakonom o očuvanju energije. Perspektiva ekonomičnosti uključuje distribuciju, transformaciju i utrošak emocionalne energije. Nagonski impulsi funkcioniraju po principu ugode; oni traže trenutačno pražnjenje (ispunjenje) s namjerom održati napetost što je moguće manjom. Ovaj tip pražnjenja energije nazvan je primarnim procesom zato jer se vjeruje da je on izvorni način funkcioniranja psihičkog aparata, pri čemu je on sakriven i maskiran, a očituje se u snovima i psihijatrijskim simptomima. Sigmund Freud je vjerovao da primarni proces mišljenja "ne uzima u obzir uobičajena ograničenja vanjskog svijeta i društvenog okruženja", te štoviše, ignorira ograničenja postavljena vremenom i prostorom. Primarni proces mišljenja vidimo u aluzijama, analogiji, fantaziranju, a osobito u poeziji, dosjetkama, šalama, snovima i simptomima.

Stupnjevi svjesnosti
Naša psiha je složen sustav. Znanost danas prihvaća da ljudska bića funkcioniraju istodobno na nekoliko različitih stupnjeva svjesnosti. Svjesnost se sastoji od onoga što smo toga trenutka svjesni. Možemo reći da svjesnost određuje ono što se u realnosti zbiva. U svakom trenutku zasuti smo s bezbroj podražaja, ali ćemo samo neke držati u svojoj svijesti. Predsvjesno predstavlja onaj dio sjećanja koji nije blizu svijesti, ali ga se možemo u svakom trenutku sjetiti. Predsvjesno je povezano sa svjesnim i nesvjesnim, a veliki dio našeg sjećanja možemo svaki čas iz predsvjesnog dovesti u svjesno. Nesvjesno se sastoji od onih iskustava, težnji i osjećaja kojih ne možemo postati svjesni u običnim okolnostima. To može u prvi tren izgledati paradoksalno, jer kako možemo biti svjesni našeg nesvjesnog ako ne znamo da ono postoji. No, psihoanaliza, hipnoza, analiza snova otkriva brojne nesvjesne želje kao i simboliku simptoma.

Postoji još jedna podjela psihičkog sustava. Sigmund Freud podijelio je psihičke funkcije na tri skupine: id, ego i superego. Id se nalazi u nesvjesnom dijelu našeg psihičkog sustava. On je dio ličnosti u kojem su smješteni svi naši nagoni. Psihička energija ida teži za ugodom, a postizanje te ugode odvija se po načelu nagonske ugode, što znači da se prvo osjeća napetost, a kad dođe do realizacije nastupa opuštanje. Zbog toga što psihička energija teži ugodi, Freud je naziva libidom. Struktura ega je najaktivniji dio naše ličnosti. Ego, to je naše svjesno mišljenje naša percepcija, govor, učenje, memorija, rasuđivanje, motorika, akcija i naše vrijeme. Ego se razvija postupno kao razultat razvoja središnjeg živčanog sustava, kao i stimulacije vanjskog svijeta i stjecanja iskustva.

U početku života cijeli psihički sustav funkcionira na način zadovoljenja potreba. Na osnovi iskustva ego djeteta postaje sposobno odložiti zadovoljenje svojih nagonskih potreba. Jedna od najvažnijih funkcija ego strukture je uzimanje u obzir načela realiteta. Ego ima potrebu da jasno razlikuje racionalno od fantazmatskog, činjenicu od želje. Ego zbog svega funkcionira na sva tri stupnja svjesnosti. Superego je dio psihičkih funkcija koje se odnose na naše moralne zahtjeve, zabrane društva i naše idealne težnje. Možemo reći da je superego naša savjest.

Svjesno predsvjesno i nesvjesno, kao i strukture ida, ega i superega, nisu strogo odijeljenje jedna od druge. Ti sustavi nisu nikada statični. Svjesno, predsvjesno i nesvjesno s jedne strane, kao i id, ego i superego s druge strane, u dinamičkom su ekvilibriju.

Bitna funkcija psihičkog aparata sastoji se u ponovnom uspostavljanju ravnoteže poslije poremećaja koji je nastao pod utjecajem vanjskih impulsa i stresora. To se postiže, najprije, rasterećenjem napetosti koja je stvorena, a kasnije njenim "potiskivanjem". Kad god ne uspije održavanje ravnoteže, stvara se stanje opasnosti. Previše visoka napetost predstavlja najjednostavniji oblik stanja opasnosti.

Međutim, izraz "previše visoka" samo je relativan; on znači "izvan sposobnosti kontrole". Ta sposobnost ovisi o konstitucijskim čimbenicima, kao i osvim ranijim iskustvima osobe. Postoje podražaji suviše jakog intenziteta, koji imaju traumatski, stresni učinak na svakoga; drugi podražaji su neškodljivi za većinu ljudi, ali mogu biti stresni za određene osobe predisponirane da se prepuste svim stresorima. Takva "slabost" može imati konstitucijski korijen. Osim toga, ona ovisi o psihičkoj ekonomici; za dijete nestanak voljene osobe može predstavljati stres zato što libidinozne težnje upravljene prema toj osobi, izgubivši svoj cilj slamaju dijete; odrasla osoba podložnija je stresnim doživljajima ako je umorna, iscrpljena ili bolesna. Druga presudna razlika je u tome je li u trenutku kad se stres događa moguća motorna reakcija ili ne; blokiranje motorike povećava mogućnost psihičkog sloma, čekanje u nekom zaklonu opasnije je od aktivne borbe.

Međutim, najznačajniji čimbenik predstavljaju ranija potiskivanja: "slabe" su one osobe čiju je sposobnost kontrole potpuno blokiralo postojanje ranijih potiskivanja. Tako je stres relativan pojam; čimbenici psihičke ekonomike, koji ovise o konstituciji, kao i ranijim iskustvima i aktualnim okolnostima prije stresa i za vrijeme njega, određuju koji stupanj ekscitacije prelazi u toleranciju osobe.

Može se pretpostavljati da se ego razvio zbog zaštite od traumatskih - stresnih stanja. Njegovo izdvajanje i organiziranje (rasterećenje i potiskivanje) ekscitacija koje se stvaraju olakšano je njegovom sposobnošću da predvidi, pomoću imaginacije, ono što se može dogoditi i da, na taj način, izvrši pripreme za budućnost. Ekonomski, to se pripremanje sastoji u održavanju u pripravnosti jedne rezerve kontrainvesticija određenih da kontroliraju ekscitacije koje se mogu pojaviti. Nepredviđeni događaji doživljavaju se mnogo teže od onih za koje je čovjek spreman. Zbog toga će neki incident imati traumatsko djelovanje u proporciji s neočekivanošću s kojom se javlja.

Količina nesvladane ekscitacije izazvane stresnim događajima i dugotrajnom napetošću stvaraju vrlo bolne senzacije i stavljaju u pokret arhaične i patološke pokušaje svladavanja onoga što se nije moglo svladati na uobičajeni način. Stvara se neka vrsta stanja pripravnog na rasterećenje, dijelom kao automatska funkcija protiv volje i bez ikakvog sudjelovanja ega, a dijelom preostalim i ponovno uspostavljenim snagama ega.

Freud je, sve više napredujući u svojim studijama, došao do nove podjele tjeskobe: tjeskoba pred realnom opasnosti i neurotična tjeskoba. Svaka percepcija opasnosti izaziva stanje pripravnosti: senzorička budnost i motorička napetost mobiliziraju kapacitet odgovora na opasnost putem borbe ili bijega, već prema prilikama. Reakcije na opasnost su nužne i korisne jer pripremaju osobu za brzu reakciju. Tjeskoba, međutim, nije od nikakve koristi, jer djeluje dezorganizirajuće i remeti ponašanje pred opasnošću. Tjeskoba ima dakle suprotni učinak od traženog cilja: priprema na odgovor pred prijetnjom opasnosti. Odsutnost mogućnosti pripreme je štetna: to nam najbolje pokazuju traumatski, stresni poremećaji koji su dokaz učinka iznenađenja koje obuzima osobu i dohvaća je sasvim nespremnu.

Nepripremljenost na opasnost olakšava prodiranje u ego nesvladive količine ekscitacije. Dio ličnosti, koji zapaža i svladava stimulaciju i napetost je ego, međutim snaga kojom on svladava podražaj je različita, pa se govori o slabom egu i jakom egu. Ukoliko ego ne uspije kontrolirati podražaje, ukoliko je s njima preplavljen, nastaje traumatično, stresno stanje, koje može poprimiti formu pravog stresnog poremećaja. Jedan od čimbenika, koji uvjetuju traumatsko stanje je intenzitet podražaja koji se sukobljavaju s egom, drugim riječima on ovisi o jačini stresora. Drugi čimbenik je snaga samog ega. Ostali činitelji su iznenadnost stresa i količina raspoložive energije koja je slobodna od konflikta. Može se, dakle, kazati da svaki psihički stres koji je nedovoljno svladan i odstranjen može izazvati stresni poremećaj. Ako je promatran kao izolirani entitet, njegovi simptomi bi bili:

• blokada ili smanjivanje nekih funkcija ega, koje su uvjetovane time što se ego suočava s novim situacijama koje treba riješiti, pa povlači energiju od drugih funkcija, koje time bivaju stavljene u sekundarni plan. Ponekad se osoba onesvijesti, ili joj je pak motorika oslabljena i osoba se osjeća iscrpljena, a seksualne funkcije mogu biti smanjene.
• emotivni napadi nastaju kao rezultat napora da se odtereti ekscesivna napetost. Osobe u stresu su često uznemirene i iritirane, pa je dovoljna naknadna situacija koja djeluje ekscitirajuće da bi time izazvala povećanje napetosti što je uzrokuje pojavu emotivnih napada
• smetnje sna i simptomi repeticije, nesanice javljaju se zbog nemogućnosti opuštanja, koja se ne može prihvatiti zbog rizika da se bude preplavljen ekscitacijama. S druge strane u osoba u stresu tipična je repeticija doživljenog stresa u snovima. To je pokušaj oslobađanja napetosti i način da se aktivno svlada događaj koji se nametnuo egu stavljajući ga u pasivnu poziciju. Kod stresnog poremećaja radi se o vrlo primitivnom tipu reakcije, koji preuzima funkciju onda kad savršeniji načini svladavanja napetosti od ega nisu upotrebljivi ili zakažu. Stoga se ona može očitovati kao način reakcije gotovo kod svih neurotskih i ne-neurotskih osoba.

Rezimirajmo: ove teorije polaze od pojma opasnosti i "opasne situacije", a temelje se na dva osnovna postulata: 1) tjeskoba se javlja kao signalna reakcija sa svrhom da pripremi osobu na opasnu situaciju, 2) ego ličnosti je središte anksioznosti, a ponekad može biti čak i njezin uzrok bilo da ponavlja tjeskobu za svoj vlastiti račun, bilo kao signal za prijeteću instinktnu opasnost. Funkcionalna tjeskoba determinirana je s dva aspekta:

1. povijesnim aspektom, jer tjeskoba kao signal predstavlja repeticiju infantilnih tjeskobnih iskustava, koje ona reproducira stvarajući u isto vrijeme i određenu zaštitu od povratka potisnutog
2. simboličkim aspektom, budući da je funkcija tjeskobe u isto vrijeme i simbolička, jer reprezentira već sama po sebi, na simbolički način, jednu opasnu situaciju.

Pojam traumatizma na kraju će, u teoriji anksioznosti, dobiti još veću vrijednost. Tako ego odašiljući signal anksioznosti, nastoji izbjeći da bude svladan nastupanjem automatske anksioznosti, osnovnog obilježja traumatske situacije u kojoj je ego posve onemogućen. Iz takvog shvaćanja proizilazi uspostavljanje svojevrsne simetrije izmađu vanjske i unutarnje opasnosti; ego je napadnut iznutra, odnosno nagonski podražaji ga ugrožavaju tako kao da je napadnut izvana. Freud jezgru opasnosti nalazi u porastu napetosti preko granica podnošljivosti napetosti što je posljedica dotoka unutarnjih podražaja koji traže da budu likvidirani.

Većina pojava ljudskog uma, uključujući emocije, ličnost, ponašanje, duševne bolesti, stvaralaštvo, oštroumnost, omaške, religiju i seksualnost, nastaje iz kompromisa između zahtjeva realiteta i nagona koji potječu od organizirane nesvjesne mentalne aktivnosti. Konflikt među dijelovima psihičkog aparata (ida i superega) ili konflikt njih i društva, stvara stres i tjeskobu. Uključujući mehanizme obrane ego nastoji neutralizirati nastalu tjeskobu. Ego nastoji i konflikte i anksioznost ostaviti nesvjesnima.

Vaillant proširuje popis ustanovljenih posezanja ega za mehanizmima obrane na slučajeve:

1. kad je potrebno držati emocije unutar tolerantnih granica tijekom iznenadnih promjena u emocionalnom životu (npr. gubitak voljene osobe),
2. kad se ponovno uspostavlja fiziološka homeostaza odgađanjem ili preusmjeravanjem naglo pojačanih bioloških poriva, kao u adolescenciji kad su izraženije seksualna pozornost i agresivnost,
3. kad je potreban predah tijekom krupnih promjena u životu koje ne mogu odmah biti integrirane, kao u pubertetu, poslije opsežnih operacija, u napredovanju na poslu i
4. kad se treba uhvatiti u koštac s nerazriješenim konfliktima s važnim osobama, bilo živima ili umrlima.

Ego pokušava gratificirati koliko je god moguće više nagona ida bez ugroze od kažnjavanja bilo superega, bilo društva. Ukoliko nije svjestan takvih želja, čovjek ne može prema njima izravno djelovati. Obrane ga štite od kazne zbog kršenja društvenih pravila. Također ga štite od osjećaja tjeskobe i krivice koji se javljaju zbog želje da se prekrše pravila koja donose roditelji i društvo. Da bi bili djelotvorni, mehanizmi obrane moraju ostati nesvjesni.

Načela obrambenih mehanizama
Vaillant je organizirao načela obrambenih mehanizama ega hijerarhijski - od najzdravijih do najprimitivijih. I uporaba naprimitivnijih mehanizama obrane (psihotične obrane kao halucinatorna projekcija, psihotično poricanje, iskrivljavanje) česte se i u zdravih u dobi do pete godine, te u odraslih u snovima i projekcijama. Nezrele obrane (prijekcija, shizoidne fantazije, hipohondrija, pasivna agresija, snažna emocionalnaa reakcija - acting out) česte su u zdravih u dobi od treće do dvadesetih godina, u poremećajima ličnosti, ali i u odraslih za vrijeme psihoterapijskog liječenja. Neurotične obrane (disocijacija, izolacija, intelektualiziranje, potiskivanje, premještanje, reaktivna formacija) česte su u svih, osobito onih koji su u akutnoj stresnoj situaciji.

Zdrave obrane (altruizam, humor, supresija, anticipacija, sublimacija) uobičajene su u psihički zdravih u dobi od dvanaeste do devedesete godine. Iz dana u dan, većina nas funkcionira unutar jedne razine mehanizama, ali može regredirati na ranije razine kada je suočena s iznenadnim stresorima. Da bi koristila zrele mehanizme, osoba mora biti u stanju podnositi značajnu tjeskobu, ili drugim riječima, primitivni mehanizmi zaustavljaju anksioznost bolje od zrelih. Međutim, uporaba nezrelih mehanizama obrane ograničava pristup širokoj lepezi subjektivnih iskustava i sukladno tome suzuje izbor reakcija i mogućnost svjesne prosudbe (uključujući poricanje) u vrijeme kad smo svjesni osjećaja i poriva.

Pretjerana uporaba nezrelih i primitivnih obrana, iako učinkovito nadzire anksioznost, uzrokuje druge probleme. Slično Seleyeovoj fiziološkoj teoriji koja predlaže da obrane protiv traumatskih doživljaja mogu i same postati uzrokom bolesti, nezrela obrana može postati ograničavauća sama po sebi. Psihijatrijski simptomi se mogu promatrati i kao neuspješan pokušaj samoliječenja. Neuspješni su zato jer su sami po sebi postali izvorom slabosti.

Kako se razvijaju ego obrambeni mehanizmi? Priroda naših obrambenih mehanizama ovisi o načinu prolaska kroz stadije psihoseksualnog, odnosno libidinog sazrijevanja od rođenja do odrasle dobi. Genetski koncept razvoja osobnosti definira različite faze psihoseksualnog razvoja opisuje posljedice streasa tijekom kritičnih faza kako biološkog (osobito seksualnog) tako i psihološkog razvoja Kao rezultat međudjelovanja okolinskih stresora i konstitucijskih čimbenika djetetov razvoj može zastati u kritičnim fazama što dovodi do maladaptivnih odgovora na stresore koji se prenose u odraslu dob.

Fiksacije osobe određuju koji će se tipovi konflikata, možda, kasnije pojaviti (potaknuti stresorima) i određuju koji će se mehanizmi obrana kasnije primijeniti kao odgovor na stresore. Fiksacija se odnosi na sklonost očuvanju obrazaca ponašanja, emocija i misli kojima su se osobe služile u dotadašnjem životu. Rane životne traume, a naročito gubici (stvarni, prijeteći ili osviješteni), mogu dramatično promijeniti razvoj ega. Rani gubitak predstavlja naročitu opasnost jer oštećuje još nezreli i krhki ego, kompromitira njegov razvoj i čini osobu podložnom maladaptivnim stresnim odgovorima u kasnijem životu.

Regresija se odnosi na sklonost vraćanju korisnim, starim obrascima koji nas potpuno preplave kad se pojave stresori. Gabbard tvrdi da odrasle osobe pod stresom mogu regredirati na primitivnije faze razvoja i koristiti nezrele obrane i mehanizme koji su karakteristični za tu razvojnu fazu. Budući da smo svi djelomično nezreli zbog konflikata i razvojnih kašnjenja, svi smo podložni povremenoj regresiji. Mnoge osobe nikada se ne slome jer nisu bile izložene takvim okolinskim stresorima koji bi moli ugrožavati ili uznemiriti njihovu psihičku ravnotežu. Naročito jaki stresori, kao smrt voljene osobe, razvod, rođenje djeteta, ponuda spolnog čina, bolest, reaktiviraju impulse koje osoba pokušava kontrolirati čitavog života. Pojedinac koji je izbjegavao proraditi vlastita emocionalna iskustva odjednom je suočen s golemom subjektivnom boli. Osoba reagira nesvjesno na te događaje, na isti način kako se to odigravalo u djetinjstvu, kad ju je na primjer roditelj "odbacio ili prihvatio", ili kad je imala tabuizirane seksualne želje prema majci, ocu, bratu ili sestri.

Takvi strahovi prisiljavaju osobu da ulaže potrebnu količinu energije u držanje takvih poriva nesvjesnima. "ovo može značiti samo pogoršanje pijašnjih načina obrane do točke kad postaju patološki..." Takve infantilne reakcije uzrokuju strah da će impulsi konačno izbjeći kontroli: javlja se užas od kažnjavanja na primjer kastracijom i separacijom. Potiskivanjem osoba drži te misli daleko od svjesnog, ali može se dogoditi plima anksioznosti koja će rezultirati disfunkcionalnim ponašanjem i očitovanjem simptoma stresnog poremećaja. Kad stresori aktiviraju egu strane impulse, superego reagira samokažnjavajućim mjerama koje ego doživljava kao krivnju. "Stoga se osjećaj krivnje sastoji od straha superega, unutarnjeg predstavnika naših roditelja od kojih izvorno zabrane neprihvatljivih impulsa i potječu". Kad odgovor na stresore uzrokuje simptome, dinamski orijenirani psihijatri vjeruju da se osoba brani od neprihvatljivih dječjih impulsa i anksioznosti ili da se osoba ograničava na konstelaciju adaptivnih odgovora koji nisu u skladu s postojećom situacijom.

Sve osobe prolaze nesvjesne konflikte. Međutim, razlikuju nam se pojedini nagonski impulsi, zabrane, anksioznost i obrane od konflikta. Kad su simptomi istodobno i obrana od nagonskih impulsa i indirektna ekspresija tih impulsa, oni mogu postati vrlo tvrdokorni. Simptomi pružaju nesvjesno olakšanje od nagonskih impulsa i energije superega (primarna dobit), a donose i dodatne koristi, kao što je priskrbljivanje posebne pažnje voljenih osoba ili liječnika (sekundarna dobit). Kad simptomi pružaju oboje, još ih je teže ukloniti. Iz toga slijedi da simptome stresnog poremećaja valja razumijevati kao pokušaje osobe za samoizlječenjem nakon izloženosti stresorima koji privremeno zaokupljaju njenu prirodnu obranu. Takvo izlječenje je međutim neuspješno, jer obrane, na taj način, samo postaju uzrokom daljeg oštećenja.

Doc.Dr.sc.Rudolf Gregurek, Mr.sc. Robert Varda,
Dr.med.Suzana Đanić
Klinika za psihološku medicinu
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Medix 2001; 35: 56-61