Temeljno pitanje koje se postavlja pred liječnika koji prati trudnoću, kao i samu trudnicu jeste u kojoj mjeri je aktualna trudnoća opterećena rizikom Downovog sindroma (trisomija 21 - trostruki kromosom broj 21, mongolizam) i drugih kromosomopatija - poremetnji broja i strukture kromosoma fetusa, a osim Downovog sindroma ovdje spadaju i trisomija 18 (Edwardsov sindrom), trisomija 13 (Patau sindrom), triploidija, Turnerov i Klinefelterov sindrom.

Ukoliko se rizik trisomije procjenjuje samo temeljem starosti trudnice i preporuči punkcija plodne vode s kromosomskom analizom u trudnica starijih od 37 godina, dijagnosticira se svega oko 30% svih mogućih trisomija.

Uvođenjem kombiniranog probira u 12. tjednu trudnoće, koji podrazumijeva kombiniranu procjenu prisustva kromosomopatija ultrazvučnim mjerenjem nuhalnog nabora između 11. i 13+6 tjedna trudnoće kada je duljina tjeme-trtica između 45 - 84 mm ("mini-anomaly scan"), uz istodobni biokemijski probir - određivanje serumskih biljega PAPP-A i free ß-hCG (pretrage koje se od rujna 2006. godine mogu obaviti u KB "Sestre milosrdnice", Zagreb), trudnoću je s visokom točnošću od 85 - 90% moguće svrstati u skupinu visokog rizika (rizik veći od 1:50) ili niskog rizika (rizik manji od 1:1.000). Učestalost lažno pozitivnih rezultata se procjenjuje na 5%.

Rizik 1:50 označuje da se trudnica nalazi u skupini od 50 trudnica, pri čemu je kod 49 trudnica trudnoća normalna, a u jednoj od 50 trudnoća se nalazi fetus s Downovim sindromom. Klinička iskustva i preporuke za invazivni postupak kod svih trudnica kod kojih je rizik bio veći od 1:300 rezultirali su i određenim negativnim posljedicama, naime u 1.5% slučajeva invazivnih zahvata - biopsija korionskih resica ili amniocenteza, dolazi do spontanog pobačaja. Praktički, ovo je značilo da bi se kod 600 trudnica s rizikom 1:300, kombiniranim probirom otkrila 2 fetusa s Downovim sindromom, ali bi zbog posljedica zahvata došlo do gubitka 9 zdravih fetusa (učestalost spontanih pobačaja: 1.5%).

Znanstvenici su stoga tijekom posljednjih godina nastojali što više suziti izbor trudnica kojima se preporučuje invazivni zahvat. Prvo je došlo do otkrića "novih" ultrazvučnih biljega: mjerenja nosne kosti, fronto-maksilarnog ličnog kuta, doplerskog protoka u ductusu venosusu tijekom atrijske kontrakcije i trikuspidalne regurgitacije, te je došlo do uvođenja treće kategorije trudnica, osim trudnica visokog i niskog rizika, definirana je i kategorija trudnica "umjerenog rizika".

Prema preporukama Fetal medicine Foundation London iz siječnja 2007. godine, trudnice kod kojih je kombinirani probir pokazao rizik veći od 1:50 su svrstane u skupinu trudnica s visokim rizikom. Trudnice s rizikom između 1:51 - 1:1000 su svrstane u skupinu trudnica s umjerenim rizikom, a trudnice s rizikom manjim od 1:1001 su svrstane u skupinu trudnica s niskim rizikom.

Podjela rizika znači slijedeće: iz skupine s visokim rizikom roditi će se 85% sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine s srednjim rizikom roditi će se 14% sve djece s T21 i iz skupine s niskim rizikom roditi će se 1% sve djece s T21. Ukoliko trudnica spada u skupinu s niskim rizikom nisu nužne daljnje mjere, kod trudnica s umjerenim rizikom daljnje mjere su nužne i u ovoj skupini trudnica je potrebno načiniti "dodatne" ultrazvučne biljege. Ako su ultrazvučni biljezi pozitivni, preporučuje se načiniti biopsiju korionskih resica, a ako su negativni trudnici se preporučuje četverostruki (trostruki) test probira u drugom trimestru trudnoće, a ako je ovaj test pozitivan savjetuje se punkcija plodne vode (amniocenteza) i kariotipizacija, te kod svih trudnica ultrazvučni "anomaly scan" između 18-22. tjedna trudnoće.

Kombinirani probir

Kod trudnica s visokim rizikom planira se invazivni zahvat i kariotipizacija, u prvom trimestru trudnoće je najbolje učiniti biopsiju korionskih resica (CVS), za drugi trimestar je rezervirana punkcija plodne vode (amniocenteza) i određivanje fetalnog kariotipa, odnosno broja i izgleda kromosoma bebe. Točnost koja se pri ovakovom pristupu postiže iznosi 95%, uz 2% lažno pozitivnih rezultata.

Double/triple test

Ukoliko trudnica ne stigne obaviti kombinirani probir u 1. trimestru ili rezultati ovog probira nisu jednoznačni, postoji mogućnost obavljanja biokemijskih testova u 2. trimestru, ali je njihova preciznost u procjeni rizika Downovog sindroma značajno manja. Ovi testovi obuhvaćaju dvostruki probir (double test), trostuki probir (triple test) i četverostruki probir (quadruple test), pri čemu se ovaj posljednji ne obavlja u našoj zemlji.

Dvostruki i trostruki probir omogućuju usporedbu određenih biokemijskih parametara u krvi trudnice (estriol i free-ßhCG kod double testa, odnosno estriol, ß-hCG i alfa-fetoprotein kod triple testa) i njene starosti s standardnim krivuljama i na taj način procjenu individualnog rizika za Downov sindrom. Točnost samog testa se procjenjuje na 60 - 70%. Test se izvodi uobičajeno između 15.-18. tjedna trudnoće.

Osjetljivost trostrukog probira za druge poremetnje broja kromosoma je nešto niža i iznosi oko 50%. Ovdje se mora naglasiti da procjena rizika trisomije temeljem starosti, kombiniranog probira ili procjena rezultata triple testa daje samo procjenu individualnog rizika.

Negativan trostruki probir nažalost ne daje potpunu garanciju da je dijete zdravo (još uvijek ostaje neotkriven 1 slučaj trisomije od 1.000 rađenih testova). Kod sumnjivih rezultata testa - ako je individualni rizik javljanja trisomije 1:200 (u nekim zemljama 1:300) preporučuje se genetičko savjetovanje i poduzimaju se invazivne metode prenatalne dijagnostike (amniocenteza).

Kombinacija testova prvog i drugog trimestra (kombinirani probir u 1. trimestru + trostruki/četverostruki probir u 2. trimestru) čini integrirani ili sekvencijski probir. Kod integriranog probira se rezultat probira priopćava tek nakon integracije rezultata u 2. trimestru. Kod sekvencijskog probira se rezultat testa priopćava trudnici ponaosob nakon svakog učinjenog testa. Novija ispitivanja američkih znanstvenika ukazuju da je sekvencijski probir u skupini trudnica s umjerenim rizikom, koji je definiran rizikom između 1:30 i 1:1.500 najučinkovitija strategija probira za Downov sindrom u odnosu na troškove drugih taktika probira.

Važnost integriranih testova se ogleda u smanjenju učestalost lažno pozitivnih testova i broja nepotrebno provedenih invazivnih zahvata, pri visokoj točnosti testova od oko 95%.

Dr. Vesna Harni

Literatura: 1. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening of Down's syndrome. Prenatal Diagnosis 1997; 821-829. 2.Wenstrom KD, Desai R, Owen J. DuBard MB et al. Comparison of multiple-marker screening with amniocentesis for the detection of fetal aneuploidy in woman >35 years old. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1287-1291 3. Germer U, Gembruch U, Geipel A, Krapp M, Diedrich. Frühes Fehlbildunsscreening als Entscheidunggrundlage für oder gegen einer Karyotipisierung in der Schwangerschaft. Frauenarzt 1998; 2.242-253. ... ostale reference